钱湖药剂科
文章来源：结核性脑膜炎 发布时间:2018-10-24 17:47:20 点击数： 次
（07年第期·总第期）
目录
★药事管理★
最新共识！这些情况氟喹诺酮类可用于儿童...............................................
★抗菌药物★
青霉素配置大家都会，但你会用吗？青霉素使用7问7答........................................................................「头孢菌素」皮试争议，个细节给你答案...............................................................................................4
★合理用药★
大部分流感可自愈，为何还需要抗流感药物？...............................................................7芬太尼透皮贴，不能哪儿疼就贴哪儿................................................................................★药师服务★
临床讨论：q8h给药，提早小时给药属给药差错吗？......................................................................................................4糖尿病治疗中的这八大误区.................................................7
★中药技能★
中药常识之哪些中药不宜煎煮...........................................................................9★不良反应★
不良反应频发，CFDA修订5种复方脂溶性维生素说明书.........................................................................................................0
药物不良反应：氨磺必利致白细胞和血小板减少.......................................................................6
★处方实例★
四个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物..............................................................................9
最新共识！这些情况氟喹诺酮类可用于儿童氟喹诺酮类抗菌药物以其抗菌谱广、杀菌快速、口服生物利用度高、组织渗透性强、消除半衰期长、不产生交叉耐药等优点，在成人多种感染性疾病防治中得到了广泛的应用[,]。
但由于该类药物可引起幼年动物关节和软骨损伤，其在儿童应用中受限[,4]。大多数氟喹诺酮类药品说明书都规定：不宜用于、避免用于或禁用于8岁以下的儿童、妊娠及哺乳期妇女。
对于8岁以下的儿童能否使用氟喹诺酮类药物，临床学者之间也存在很大争议。
07年月9日，广东省药学会发布了最新版《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》，介绍氟喹诺酮类药物在儿童的药代动力学特点及安全性问题，为儿童使用喹诺酮类药物提供参考。现将要点归纳如下：
氟喹诺酮类的不良反应
氟喹诺酮类抗菌药物最常见的不良反应是胃肠道反应，中枢神经系统反应、皮肤过敏、光敏反应和肝酶升高也常出现。对于儿童患者，软骨毒性、肌腱炎、肌腱断裂等不良反应需重点 鉴于中药的服用方式、药性，很多人对这种古老方式持怀疑态度。虽然对于中医的争议颇多，但经过上千年的发展以及传承，并不是几句话能够否定的。尽管西药被普遍接受，大量使用，而西药在很多疾病的应用上也无能为力。因此，我们还是要重视中药，了解一些中药常识，掌握一些中药的使用方法。
可能很少人会单独的接触中药，但是在使用的过程中一些中药常识是必须谨记的。错误的搭配可能起不到应有的药效，甚至是出现副作用。今天就对中药的常识进行简单介绍，希望大家能够建立起正确的认识。
不宜煎煮的中药
一、贵重药
此类药物主要成分多为皂甙、蛋白质、脂肪、激素等，由于皂甙本身的化学结构比较复杂，而蛋白质又具有不稳定因素，一旦煎煮就会发生复杂的化学变化，进而影响其疗效。因此，要保存其有效成分，正确的做法应该是研末冲服。这类药物有三七、鹿茸、紫河车、蛤蚧、冬虫夏草等。
二、芳香药
此类药物均含有在常温下极易挥发的有效成分，根本不能煎煮，否则药效几乎全失，故不宜人煎剂，宜入丸散或外用。这类药物有麝香、冰片、樟脑、苏合香、安息香等。
三、消食药
此类药物主要有效成分是其中所含的活性物质，如谷芽中的淀粉酶、转化糖酶、蛋白质分解酶等。这些物质均不耐高温，如果经过煎煮，则活性降低，会影响疗效。又如鸡内金中的胃激素，能促进胃腺分泌，但易受高温破坏。谷芽如果煎煮，其效力将减少为干粉的5%;而麦芽煎剂的消化淀粉效力，则只有干粉的三分之一。所以，上述药物用生品或微炒后，研末冲服为佳。
四、驱虫药
驱虫药雷丸的主要有效成分加热至70℃时便会失去活性，因而用雷丸驱虫时必须研末冲服，否则就无驱虫效果。
五、胶糖类药
此类药物大多是高分子物质，暴溶化于水中则黏稠性较强，若与其他药物共煎，则容易粘锅烧焦。因此如果要和其他药物同用，则应将其他药先煎好后去渣取汤，然后加入胶糖类药物，趁热搅拌，使其完全融化后服用。这类药物有阿胶、龟版胶等。
跟西药相比，中药的常识要多得多。中医讲究辨证论治，同样的疾病，不同的个体，不同的时期，用药都是有差别的。因此，经常使用到中药的，一定要认识清楚中药常识，严格的按照要求来服用。中医繁杂，在使用的过程中养成严谨的态度，不清楚的建议咨询专业人士。
不良反应频发，CFDA修订5种复方脂溶性维生素说明书月9日，国家食品药品监督管理局（CFDA）发布了《关于修订注射用脂溶性维生素（Ⅰ）等5个品种说明书的公告（07年第40号）》，对复方脂溶性维生素注射剂〔包括注射用脂溶性维生素（Ⅰ）、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、脂溶性维生素注射液（Ⅰ）、脂溶性维生素注射液（Ⅱ）、复方维生素注射液（4）〕说明书、、等项进行修订。
具体修订要求如下：
复方脂溶性维生素注射剂产品包括注射用脂溶性维生素（Ⅰ）、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、脂溶性维生素注射液（Ⅰ）、脂溶性维生素注射液（Ⅱ）、复方维生素注射液（4）。以上产品说明书须按下列要求修改：
.增加以下内容：
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上市后监测到的不良反应/事件为：
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全身性损害：寒战，发热，胸痛，乏力。
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·
皮肤及其附件损害：皮疹，瘙痒，出汗，荨麻疹，斑丘疹。
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·
胃肠损害：恶心，呕吐，腹痛，消化不良。
·
·
呼吸系统损害：呼吸困难，呼吸急促，咳嗽。
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·
心血管系统损害：心悸，心律失常，紫绀，血压升高。
·
·
免疫功能紊乱和感染：过敏性休克，过敏反应。
·
·
神经系统损害：头晕，头痛，眩晕。
·
·
血管损害和出凝血障碍：潮红，静脉炎。
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·
用药部位损害：注射部位疼痛。
·
·
视觉损害：视物模糊，复视。
·
·
肝胆损害：血清氨基转移酶升高，碱性磷酸酶升高，胆红素升高。
·
.增加以下内容：
（）对本品任一成分过敏者禁用。
（）维生素过多症者禁用。
.增加以下内容：
（）过敏体质者及肝、肾功能异常者慎用。
（）注意可能发生的严重过敏反应，使用时应加强监护。使用中出现呼吸困难、呼吸急促、胸闷、心慌、心率加快等，应立即停用，并采取相应的治疗措施。
（）对于长期接受胃肠外多种维生素作为体内维生素主要来源的患者，应定期监测维生素的浓度，以确定维生素缺乏或过量。
（4）本品长期大量使用应注意产生脂溶性维生素过多综合征。
（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
公告中要求：
.所有复方脂溶性维生素注射剂生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定，按照复方脂溶性维生素注射剂说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于08年月日前报省级食品药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。
各复方脂溶性维生素注射剂生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训，指导医师合理用药。
.临床医师应当仔细阅读复方脂溶性维生素注射剂说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
.患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读说明书。
众所周知，对于因疾病、手术创伤等原因不能进食或严重营养不良的患者，常常要用到肠外营养进行能量补充。
脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，通常以复方制剂形式应用于临床，常用的主要有注射用脂溶性维生素（I）、脂溶性维生素注射液（I）、注射用脂溶性维生素（II）、脂溶性维生素注射液（II）、复方脂溶性维生素（4）
（注：通常药品名称为「注射用XXX」是指该制剂为粉针剂或冻干粉针剂，属于固体制剂，使用时需要先溶解；而「XXX注射液」是指该制剂为液体制剂，后同。）
脂溶性维生素不良反应屡见报道
在此次修订之前，各类脂溶性维生素的说明书中关于的表述都极其有限：
·
偶见体温上升和寒战；
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·
经4~6周输注后，可能出现血清氨基转移酶、碱性磷酸酶和胆红素升高，减量或停药即可恢复正常；
·
·
对本品中任何一种成分过敏的患者对本品均可能发生过敏反应。
·
部分品种的一栏甚至为「尚不明确」，「未进行该项实验且无可靠参考文献」。
早在年，国内就有静滴复方维生素注射液（4）致过敏性休克的病例报告[6]，此后相关报道和研究逐渐增加。
中国期刊全文数据库（CNKI）检索结果显示，年至今，关于脂溶性维生素不良反应的文献达4篇，涉及不良反应病例0例，其中脂溶性维生素（I）制剂57例，脂溶性维生素（II）制剂4例，复方脂溶性维生素（4）制剂4例，严重不良反应占60%以上。
不良反应的类型主要为不同程度的过敏反应，发病时间多在用药后0min以内（约占80%），最快者用药min即出现不适症状，最迟者可在用药6d后方出现。
减少不良反应需从多方面入手
药物不良反应的发生受到多方面因素的影响，包括：药物组分（包括主要成分和辅料）、超适应证用药、超剂量使用、药物浓度偏大、给药速度过快、配伍不当等。
.有效成分相同，但含量不一
目前临床上应用的复方脂溶性维生素制剂的有效组分相同，均为维生素A，维生素D，维生素E，维生素K。但含量不同；甚至同一种制剂，由于厂家差异，其主要成分的含量和辅料种类也不尽相同。如表所示：
表不同脂溶性维生素制剂的主要成分
注：以上所列含量为单位制剂含量，由于厂家不同，含量可能存在差异，以实际说明书为准。
由于脂溶性维生素为复方制剂，因而对其中任何一种成分过敏的患者均可能发生过敏反应。在4种主要成分中，以维生素K的不良反应发生率最高。维生素K具有半抗原性，可与血液中蛋白质结合成抗原而具有免疫原性，引发过敏反应。
药物辅料多为乙醇、吐温80、吐温0、甘露醇等。对乙醇过敏者应谨慎使用，与部分头孢菌素等药物合用时还需警惕双硫仑样反应；吐温80可引起RBL-H细胞脱颗粒释放炎性介质如组胺、β-氨基己糖苷酶等，从而产生一系列的病理生理反应，其急性超敏反应发生率为5%~40%。
.适应证相同，但适应人群不同
脂溶性维生素主要作为不能经消化道正常进食患者的肠外营养补充剂，用于满足人体每日对脂溶性维生素A、维生素D，维生素E，维生素K的生理需要。
需要强调的是，脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不至于缺乏，全肠外营养4周以上才予以补充。此外，虽然各个品类的脂溶性维生素适应证基本相同，但适用人群却存在差异，需区别选用（见表）。
表不同脂溶性维生素制剂的适应人群
.规范给药方式
（）溶媒选择：各类脂溶性维生素的说明书均要求用生理盐水或5%葡萄糖溶液作为溶媒，也有文献指出，脂溶性维生素在脂肪乳中的溶解度更高，采用脂肪乳作为溶媒可减少用药过程中的不良反应。
（）给药浓度和速度：药物浓度过高、静脉输注速度过快，也会增加不良反应的发生率。尤其对于老年人或身体虚弱者，用药时应保持较低的血药浓度。彭欣[9]对6例脂溶性维生素注射液出现不良反应的患者的临床资料进行回顾性分析后发现，0mL脂溶性维生素溶于mL溶媒中静脉滴注，不良反应发生率最低。滴速控制在0~40滴/分，mL溶液注意控制滴速在h以上。
（）谨慎配伍：将多种药物混在一起，其热原量会累加，可能超过人体耐受量，从而使一些耐受力较差的患者出现输液反应，在临床使用时应尽量减少不必要的联用。由于本品含有维生素K，不宜与香豆素类抗凝血药物合用。也有报道称，脂溶性维生素（II）与奥美拉唑钠[]、低分子右旋糖酐注射液[4]、门冬氨酸鸟氨酸[5]存在配伍禁忌。
4.其他注意事项
（）所有的复方脂溶性维生素制剂均必须稀释后输注，不得直接使用。
（）所有制剂均要求在使用前h配制，8h内使用完。
（）由于维生素类制剂对光、热十分敏感，因此建议-0℃避光保存，避光输注。
（6）首次使用复方脂溶性维生素要注意过敏的发生，使用过程中密切观察患者反应。
（8）长期大量使用需要注意脂溶性维生素过多症。
药物不良反应：氨磺必利致白细胞和血小板减少
近日，《药物不良反应杂志》发布了「氨磺必利致白细胞和血小板减少」一文，现整理如下，供大家参考学习。
患者女，岁，因多疑、自语自笑、行为紊乱4年，加重个月，于06年月7日入医院精神科病房。患者自00年7月起逐渐出现自语自笑、懒散、打人骂人等行为，常无端怀疑周围人议论甚至加害于她。
00年月在外院被诊断为精神分裂症并住院治疗，其后多次（年9月、00年4月、0年月）在外院住院治疗，曾服用氯氮平、富马酸喹硫平片（剂量和用药时间不详），每次好转出院后均自行停药，致病情多次复发。家属述患者无特殊家族史及个人病史，无食物及药物过敏史。
入院体格检查：体温6.6℃，脉搏8次/min，呼吸0次/min，血压5/7mmHg（mmHg=0.kPa）。意识清楚，时间、空间及人物定向准确，交谈不切题，有言语性幻听，思维联想松弛，有关系妄想和可疑被害妄想，情感反应淡漠，行为怪异，无自知力。
实验室检查WBC4.5x09/L，中性粒细胞计数（neutrophilcount，NEUT）.5x09/L，RBC.4x0/L，Hb09g/L，PLTx09/L；凝血功能、血生化指标、尿常规、大便常规未见异常。胸部X线片、心电图、腹部超声、心脏彩色多普勒超声、脑电图、脑地形图、视觉诱发电位和颅脑MRI等检查均未见异常。
入院当日给予氨磺必利0.g/d口服，6d后逐渐加量至0.8g/d，未联用其他药物。此后患者精神症状逐渐改善，思维联想基本正常，言语性幻听部分消失，妄想大部分动摇，情感反应有所好转，怪异行为减少，自知力部分恢复。用药期间患者无明显不适，故未复查实验室指标。
月日复查，WBC.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hb04g/L，PLT00x09/L，考虑为氨磺必利致白细胞减少，因治疗需要未停用该药，加服鳖肝醇片00mg，次/d，利可君片0mg，次/d。月6日复查血常规，WBC.4x09/L，NEUT.x09/L，RBC.4x0/L，Hb06g/L，PLT84x09/L，给予人粒细胞集落刺激因子注射液00μg肌内注射。
月7日，WBC4.x09/L，NEUT.x09/L，RBC.4x0/L，Hb06g/L，PLT87x09/L。继续服用上述口服药物。月9日，WBC.7x09/L，NEUT.x09/L，RBC.5x0/L，Hb08g/L，PLT65x09/L，诊断：氨磺必利致血小板减少。
月0日起皮下注射重组人白细胞介素注射液.5mg/d，连续7d。
4月6日复查，WBC.9x09/L，NEUT.5x09/L，RBC.x0/L，Hb0岁L，PLT/09/L。考虑多数抗精神病药物均可引起WBC或PLT短暂异常，本例患者应用氨磺必利疗效较好，故未停药。
4月7日（服用氨磺必利第5天）复查，WBC.7x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.5x0/L，Hb06岁L，PLT09x09/L，患者精神病性症状无明显波动，但自诉白天偶感倦怠乏力、头昏头痛，均可在半小时内自行缓解，无呕吐、稗倒等表现，考虑系氨磺必利导致白细胞和血小板减少所致。
4月8日起按0.8g/d，0.6g/d，0.4g/d，0.g/d，0.g/d逐步将氨磺必利减量，同月日停用氨磺必利，改为口服奥氮平.5mg/d，5d后将奥氮平逐渐加量至0mg/d，同时继续服用鳖肝醇片00mg，次/d，利可君片0mg，次/d。
5月5日复查：WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hbg/L，PLT00x09/L。患者幻觉、妄想等精神病性症状明显好转，于5月6日出院。嘱患者出院后继续服用鳖肝醇片和利可君片5d。
5月0日患者门诊复查，WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.7x0/L，Hbg/L，PLTx09/L；骨髓穿刺检查结果正常。
5月日门诊复查，WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hbg/L，PLT0x09/L。
讨论本例患者服用氨磺必利前WBC，NEUT和PLT均正常。用药6d后WBC和NEUT持续降低，用药9d后PLT降低。给予升白细胞、升血小板药物并停用氨磺必利、换用奥氮平治疗8d后，WBC，NEUT和PLT均恢复正常。提示白细胞和血小板减少均与氨磺必利有关。
氨磺必利是一种新型抗精神病药，对边缘系统多巴胺D、D受体有高度选择性，对突触前多巴胺D、D受体有特异性阻断作用，对精神分裂症阳性和阴性症状均有较好的疗效。其常见不良反应有失眠、焦虑、锥体外系症状、心律失常、恶心呕吐、血脂升高、血催乳素升高等。
Yalcin等报道例精神分裂症患者服用氨磺必利后出现粒细胞减少，换用阿立哌唑后恢复正常。Sarkhel等报道氨磺必利可引起巨细胞性贫血。梁瑞华等报道例患者服用氨磺必利0.g/d，5d后出现白细胞减少症，停用该药并对症处理后好转。本例患者在服用氨磺必利第6天开始出现白细胞减少，给予对症治疗、将氨磺必利减量并停用后WBC逐渐恢复至正常，与梁瑞华等的报道类似。
药物致粒细胞减少的机制可能与其直接作用于骨髓、影响细胞代谢和生长发育，以及患者对特定药物的过敏反应或免疫反应致白细胞破坏或溶解引起粒细胞减少有关。
检索年月至06年月PubMed与CNKI收录的文献，尚未发现氨磺必利致血小板减少的报道，本例患者用药个月后出现血小板减少，经对症治疗并停用氨磺必利后PLT逐渐恢复至正常，停用氨磺必利6d后行骨髓穿刺检查结果未见异常，考虑氨磺必利致血小板减少并非因其抑制骨髓，可能与破坏血小板结构有关。致血小板减少的药物包括化疗药、奎尼丁、丙戊酸盐、抗菌药、抗精神病药等，一般停药后PLT能恢复至正常水平困。
本例患者出现血小板减少的时间晚于粒细胞减少，可能是与血小板平均寿命（7～4d）长于粒细胞（～d）有关。粒细胞和血小板减少均可致机体免疫功能降低，临床可出现倦怠乏力、头晕头痛等症状，本例患者情况即如此。本例患者服用氨磺必利后出现白细胞和血小板减少，临床医师考虑其精神症状在用药控制较好，且多数抗精神病药均可引起类似不良反应，故直至患者出现了乏力、头痛等症状后才停药，临床医师处理上有不当之处。
建议临床医师在应用氨磺必利类抗精神病药物过程中应定期监测患者的血常规，一旦出现问题，应及时调整治疗方案并给予对症治疗，不应待患者出现临床症状后再采取有关措施。
四个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物
全球抗生素耐药情况愈演愈烈，进行规范化的抗生素管理越发重要。日前美国医学网站Medscape刊登了一篇临床病例报道，来看看你是不是能做出正确的诊断吧。
病例：学生，呼吸道不适
高校学生，岁，7天前出现鼻窦压力增高性头痛，鼻塞，卡他性鼻炎，眼睛流泪、发痒，喉咙有刺痒感。一年前曾有类似病史，使用减充血剂、鼻用类固醇和抗生素后缓解。无发热，无脓痰，无头痛、恶心、呕吐。无其他相关病史。患者曾诊于耳鼻喉科，诊断为急性鼻窦炎，医生开处吸入性鼻用类固醇，左氧氟沙星口服mg/天×4天。第二天，该患者来咨询你的意见，你会怎么选择呢？
其他人的选择：
A.左氧氟沙星使用时间减至5天9%
B.将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用4天0%
C.将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用5天6%
D.左氧氟沙星剂量增至mg/d，使用5天5%
E.以上都不对60%
正确答案：E
眼睛发痒、流泪和喉咙刺痒感是季节性过敏的典型特征。患者出现过敏性鼻炎的特征，是否有急性鼻窦炎发生尚不明确。目前无细菌感染的证据——无发热，无脓，尚未证明保守治疗无效。抗生素管理的基本原则是使用正确的药物，合适的剂量，合适的疗程。如果正确诊断是急性细菌性鼻窦炎，阿莫西林比左氧氟沙星更加可取。对于社区获得性的急性细菌性鼻窦炎，不需要广谱覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌，因此不应使用喹诺酮类。需要注意的是，美国FDA对喹诺酮类药物标出黑框警告，使用时要充分考虑到该药的副作用。如果用左氧氟沙星治疗假单胞菌感染，mg/天优于mg/天。至于疗程，基于临床试验和meta分析，5天疗程已经足够治疗急性细菌性鼻窦炎。
病例：80岁女性，易疲乏
80岁女性，居住在一家护理机构，比平时更容易疲乏。之前患者活动水平下降时曾诊断为尿路感染，家属认为可能是类似情况，因此要求进行尿检。患者无排尿困难、尿频或尿急。体查：无发热，血液动力学稳定，无耻骨上或胁腹部压痛。尿常规提示45WBC，8RBC，尿亚硝酸盐阴性。尿培养示肺炎克雷伯菌50,-00,cfu/mL。基于药敏试验，开处复方新诺明5天剂量。如果你看到病例，会给出什么建议？
其他人的选择：
A.将药物疗程延长至7天4%
B.改为左氧氟沙星，因为该药效价强度更大，组织吸收性更好，药效更佳，尤其对老年人复发性尿路感染的效果更好7%
C.由于该患者重复感染，建议咨询泌尿科医生9%
D.开处磷霉素g，一次性服用5%
E.停止治疗，确保合理补液，严密观察患者情况55%
正确答案：E
如果泌尿道感染的诊断是正确的，药物种类、剂量和疗程都是正确的。但是，这个诊断并不成立。患者仅出现无症状性菌尿，并非泌尿系统感染，因此不应该使用抗生素。无症状性菌尿是造成不必要的抗生素使用的常见原因，这些不必要的抗生素使用大大加速了多重耐药菌和艰难梭菌感染的发生。在90%的情况下，无症状性菌尿和脓尿（0WBC/高倍镜视野）是相关的。无排尿困难等泌尿系统症状时进行尿液检测的意义并不大。
对于未插导尿管的病人，在无发热、白细胞血症或血液动力学不稳定的情况下，泌尿系统感染不太可能是出现精神状态改变的原因。常见造成易疲乏等身体状态改变的原因包括脱水、电解质平衡变化、药物副作用，同时应观察是否有认知状态好转和恶化交替的情况。这时应严密观察病人，而非盲目抗感染。
病例：老年男性，咳嗽，肺右上叶渗液
79岁男性，病史复杂，包括心脏骤停、气管造口术后呼吸衰竭、经皮胃造口术置管（PEG）、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。近医院转入一家看护机构。转入后6天，患者出现间歇性干咳。生命体征平稳。无发热，呼吸节律正常，氧饱和度无变化。听诊闻及双肺底部湿罗音。便携式胸片示“肺右上叶轻微渗出”。患者白细胞为00/μL，并未偏离正常值。医生开处万古霉素和头孢他啶7天。抗生素使用管理部门人员48小时后看到病例，此时应给出怎样的建议？
其他人的答案：
A.加多西环素以覆盖非典型病菌%
B.改为阿莫西林-克拉维酸0%
C.改为通过PEG管给左氧氟沙星，因为左氧氟沙星口服生物利用率高5%
D.撤掉抗生素，严密观察8%
正确答案：D
患者无发热、脓痰、呼吸急促或氧饱和度变化，诊断肺炎的证据不足。肺炎的诊断需要结合临床特征、实验室检查和放射科结果，不能只基于胸片发现就下诊断。如果患者发生肺炎，医院内感染，所以没有必要增加非典型病菌的覆盖。如果确实是肺炎，且没有培养出甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，停掉万古霉素是合理的处理。但缺少微生物诊断时，应使用覆盖假单胞菌的药物治疗一个周期。
病例4:89岁男性，有癫痫病史
89岁男性，有房颤、癫痫、痴呆病史。家属发现其昏迷并伴有右侧上下肢震颤，送至急诊科。患者的抗癫痫药于发病前一天吃完。体查示患者低烧（7.9°C），血压、心率、呼吸均正常。就诊时仍处于癫痫发作状态，遂予劳拉西泮解痉。患者白细胞0,/μL，中性粒细胞77%。血红蛋白和血小板均正常。肌酐轻度升高（.5mg/dL）。心电图示房性节律，ST-T波广泛性改变。肌钙蛋白40mg/dL。CT示“可能由吸入引起的双肺实变”。患者收入重症监护室。予头孢曲松控制肺炎，当晚换成舒巴坦。次日早晨，患者情况稳定，白细胞恢复正常。此时应如何进行下一步处理？
其他人的答案：
A.继续使用舒巴坦至5天40%
B.停掉舒巴坦47%
C.加上阿奇霉素%
D.换回头孢曲松0%
正确答案：B
患者的临床症状和CT均提示轻度吸入性非细菌性肺炎（编者注：pneumonitis，这里应注意与pneumonia相区分，前者通常指吸入性的非感染性的炎症，比如胃液腐蚀性的；后者pneumonia常指感染性的肺炎，下文中同），这种情况可以发生于意识丧失期间。患者最主要的问题是心脏，白细胞升高很可能是心梗（肌钙蛋白阳性）造成。无发热且无明显的CT发现提示肺炎的可能性不大。另外，如果是常规感染性肺炎，白细胞不太可能这么快恢复正常。
吸入性非细菌性肺炎（pneumonitis）是吸入返流的胃内容物造成的，需进行气道管理。预防性使用抗生素不会对病情有利，反而会筛选出更加耐药的微生物。吸入性非细菌性肺炎是一种化学炎症反应，而通常所说的吸入性肺炎（pneumonia）是一个感染过程，二者常常混淆。通常所说的吸入性肺炎由吸入口咽部的分泌物导致，常见于神经性吞咽困难、胃和食管连接异常或上呼吸消化道解剖形态异常的患者。和吸入性非细菌性肺炎不同，通常说的吸入性肺炎需要抗生素治疗。我们可以通过发热、脓性分泌物和呼吸窘迫（呼吸急促、缺氧）与否对二者进行鉴别。
竭诚欢迎投稿支持临床药学服务工作！
《临床药讯》(LINCHUANGYAOXUN)
临床药讯（季刊）07年月第期
E-mail:
主管:医院药物与治疗学委员会
主办:临床药学室
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