您所在的位置：结核性脑膜炎 >> 脑膜炎由来>> >> 主治医师考试知识点梳理笔记结核性

主治医师考试知识点梳理笔记结核性

文章来源：结核性脑膜炎发布时间:2021-11-11 10:11:52 点击数：次

　结核性腹膜炎

大纲要求

（1）病因和发病机制

（2）病理

（3）临床表现

（4）实验室及特殊检查

（5）诊断

（6）鉴别诊断

（7）治疗：抗结核治疗原则和方法、手术治疗的指征

01病因和发病机制

本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核核（原发感染或粟粒性肺结核）、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

病理

本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

一、渗出型：又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。

二、粘连型：腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。

三、干酪型：此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、医学教育

网搜集整理肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。

临床表现

1.全身症状

发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。

2.腹痛

多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜炎少有穿孔。

3.腹部触诊

常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征

4.腹胀与腹水

多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量较多时可出现移动性浊音。

5.腹部肿块

粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。

6.其他

关于结核性腹膜炎的主要特点不正确的是

A：多见于青壮年

B：常有邻近器官结核病

C：常为慢性腹膜炎表现

D：常有腹泻与便秘交替

E：腹水常为漏出液

解析：结核性腹膜炎腹水为渗出液。其他几项都是结核性腹膜炎的特点。

答案：E

实验室及特殊检查

一、血象、红细胞沉降率和结核菌素试验

部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

二、腹腔积液检查

腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×/L（/ul），以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。

三、胃肠X线检查

钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。

四、腹腔镜检查

有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。

患者，男，43岁，5个月来腹胀，食欲不振、低热，查体：腹饱满，移动浊音（+），抗结核治疗3周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查

A：腹腔积液常规

B：血沉

C：腹腔镜+活检

D：全胃肠钡透

E：剖腹探查

解析：该病例为结核性腹膜炎。腹腔镜检查：有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。

答案：C

05诊断

有以下情况应考虑本病：

①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；

②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块；腹部压痛或（和）腹壁柔韧感；

③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；

④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；

⑤结核菌素试验呈强阳性。

最支持结核性腹膜炎诊断的是

A：腹水比重＜1.，蛋白＜25g/L

B：腹水白蛋白数＞×/L，以多核细胞为主

C：腹水比重＞1.，蛋白＞30g/L，以淋巴细胞为主

D：血性腹水

E：乳糜性腹水

解析：结核性腹膜炎腹水：草黄色渗出液，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.，蛋白含量在30g/L以上，细胞计数超出×，以淋巴细胞为主。肝硬化腹水：淡黄色漏出液，比重一般低于1.，蛋白含量在25g/L以下，细胞计数小于×/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主。

答案：C

06鉴别诊断

1.以腹水为主要表现者　　

（1）腹腔恶性肿瘤；包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。　　

（2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿期肝硬化的典型表现，鉴别无困难。　　

问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶。应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。　

（3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。　　

2.以腹部包块为主要表现者

腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。　　

3.以发热为主要表现者

结核性腹膜炎有时以发热为主要表现而腹部症状体征不明显，需要与引起长期发热的其他疾病鉴别。　　

4.以急性腹痛为主要表现者

结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因为肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

女性，28岁，腹痛、腹胀6月，加重伴发热10余天，体重减轻,肝大肋下1.0cm，脾未及，移动性浊音阳性，腹水检查，比重1.，蛋白含量42g/L，您考虑最可能的诊断是

A：肝硬化

B：肝硬化并自发性腹膜炎