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结核性脑膜炎并发低钠血症,如何善用脱水剂

文章来源：结核性脑膜炎发布时间:2020-6-22 17:03:35 点击数：次

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导语结核性脑膜炎是一种死亡率和致残率很高的非化脓性炎症性疾病，40-50％的结核性脑膜炎患者会发生低钠血症，低钠造成的低渗状态会加重脑水肿，导致颅压升高。降低颅高压常用的脱水剂同时对电解质有影响。本文分析了一例结核性脑膜炎并发低钠血症患者选用脱水剂的案例，以期为临床安全、合理用药提供参考。

病例介绍

患者，女，22岁，因头痛伴发作性意识丧失3日于-03-24入院。入院诊断为癫痫（脑炎？）。既往史无特殊，否认家族病史。入院后予抗感染、抗病毒、抗炎、控制癫痫发作等治疗。

■第2天（03-25）体温39℃，头颈痛稍有好转，意识状态有所加重。电解质：Na+.0mmol/L，Cl-90.2mmol/L。腰穿脑脊液常规：无色透明，压力mmH2O。WBC75×/L，RBC8×/L，N%18.8%，LYM65.6%，NEUT16%。CSF生化：PROmg/L，GLU1.03mmol/L，Cl-mmol/L。涂片：新型隐球菌（-），抗酸杆菌（-），乳胶凝集试验：（-），CSF糖/同步血糖：0.16。予甘露醇注射液25givgttq8h脱水降颅压。

■第3天（03-26）体温38.9℃，头颈痛稍有好转，仍有发热，偶有癫痫样发作。CSF结核分枝杆菌（TB-DNA）定量1.01×/L，T-SPOT（+），电解质：GLU6.34mmol/L，Na+.7mmol/L，Cl-92.1mmol/L。常规脑电图：中-高度弥漫性异常。

■第4天（03-27）体温37.2℃，头痛较前好转，体温有所下降，暂无癫痫样发作。头颅MRV+MRA：增强后可见脑膜强化，考虑脑膜炎可能。确诊为结核性脑膜炎合并低钠血症，给予抗结核治疗，同时脱水药改为甘露醇注射液50givgttq6h。

■患者低钠，临床药师建议以3%氯化钠脱水降颅压，临床医生予以采纳。病情于第6天（03-29）缓解，体温37.1℃，神清，颈抵抗阳性，无癫痫样发作，电解质Na+.7mmol/L。继续当前治疗。04-28复查脑脊液：无色，清亮，压力mmH2O，WBC15×/L，PROmg/L，GLU3.03mmol/L，电解质Na+mmol/L，K+和Cl-正常。05-20至外院继续治疗。结核性脑膜炎及时纠正低钠血症的重要性

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）侵入蛛网膜下腔引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，死亡率和致残率很高。临床表现中，结核病中毒症状表现为不规则低热、盗汗，电解质紊乱尤其以低钠血症多见。

低钠血症定义为血钠水平＜mmol/L，40-50％的结核性脑膜炎患者会发生低钠血症。结核性脑膜炎会并发颅内压增高（ICP），而低钠造成的低渗状态则会加重脑水肿，使颅压进一步升高。ICP是结核性脑膜炎死亡的重要原因，因此应及时纠正低钠血症。

降颅压常用的脱水剂降低颅高压常用的脱水剂包括甘露醇、高渗盐水（HS）、甘油果糖和利尿药，其中甘露醇、HS均能快速有效降低颅压。甘露醇甘露醇是目前最常用的高渗脱水剂，单剂量甘露醇可降低颅内压，缓解脑水肿。甘露醇在降颅压时一般给予大剂量，会导致急性肾衰竭和电解质紊乱，可能会加剧低钠血症的发生。高渗盐水

HS是一种晶体液，与正常血清相比，钠浓度更高。与20％甘露醇相比，3％HS同样能降低ICP[1]。目前FDA批准3％和5％HS用于低钠血症和ICP，临床使用的HS的浓度包括3％至23.5％[2-3]。

HS降颅压的主要机制是增加血液的渗透压，允许血管外液体进入血管内，减轻脑水肿症状，改善脑血流，使CSF产生减少。由于其优异的渗透作用，以及不引起低血容量性低血压的特点，HS成为传统脱水药甘露醇的良好替代品。与甘露醇相比，HS的优点包括：●内皮细胞的反射系数高，药物穿过内皮细胞的能力小，因而可以维持血脑之间的浓度梯度，起到持久降颅压的作用。●HS与甘露醇在血流动力学方面有相似的作用，但是HS在升高血钠的同时，利尿作用较弱，因此可以维持正常的血容量和脑灌注，这可能是由于HS通过促进ADH释放从而提高血钠。●甘露醇可能导致急性肾功能衰竭，而HS具有肾脏保护作用。其他脱水剂

甘油果糖由于进入血脑屏障和达峰时间长，其降低颅压的作用较甘露醇温和、缓慢、持久。

利尿药中常用的呋塞米和托拉塞米大剂量应用时最常发生电解质紊乱。

该病例选用哪种脱水剂更合适？目前主流观点为：HS在降低ICP方面优于甘露醇，相关的文献很多。

有研究[4]表明：治疗严重外伤性脑损伤（TBI）患者引起的ICP，3％HS是最有效的药物，其次是10％甘露醇加10％甘油联用，最后是20％甘露醇。

最近一项研究[5]建议：任何疑似低钠性脑病的患者，无论处于中期还是晚期，患者为儿童还是成人，都可以给予HS2mL/kg推注，如症状无缓解可重复给药1-2次[6]。单次推注最多导致血清钠升高2mEq/L，可以迅速减少脑水肿。大多数情况下，血钠上升4-6mEq/L即可以逆转神经系统症状。推注方法可以选择外周静脉推注[7]。其他脱水剂如生理盐水、甘露醇，均不建议作为治疗低钠性脑病的一线疗法，因为他们不能有效增加血清钠或逆转神经系统症状。

《欧洲低钠血症诊疗临床实践指南》[8]推荐HS用于治疗中重度及急性低钠血症，脑水肿的风险超过脱髓鞘的风险。在补充钠的过程中不宜过快，同时密切监测电解质，以防治疗过度[9]。

该患者结核性脑膜炎合并低钠血症，使用甘露醇脱水后血钠进一步降低，临床药师建议换用HS脱水。

结核性脑膜炎合并高颅压及低钠血症时，降低死亡率的一个关键措施是脱水降颅压，甘露醇在降颅压的同时可能会加重低钠血症的发生，甘油果糖不能快速降颅压，利尿剂也会导致电解质紊乱，而HS可降低颅压，同时纠正电解质紊乱，作为指南推荐的一线药物应该在严密监测电解质的情况下使用，可有效降低结核性脑膜炎患者病死率。

参考文献：[1]SokhalN,RathGP,ChaturvediA,etal.Comparisonof20%mannitoland3%hypertonicsalineonintracranialpressureandsystemichemodynamics[J].JClinNeurosci,,42:-.[2]OddoM,LevineJM,FrangosS,etal.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,,80(8):-.[3]DiringerMN,ScalfaniMT,ZazuliaAR,etal.Cerebralhemodynamicandmetaboliceffectsofequi-osmolardosesmannitoland23.4%salineinpatientswithedemafollowinglargeischemicstroke[J].NeurocritCare,,14(1):11-7.[4]PatilH,GuptaR.AComparativeStudyofBolusDoseofHypertonicSaline,Mannitol,andMannitolPlusGlycerolCombinationinPatientswithSevereTraumaticBrainInjury[J].WorldNeurosurg,,:e-e.[5]AyusJC,MoritzML.MisconceptionsandBarrierstotheUseofHypertonicSalinetoTreatHyponatremicEncephalopathy[J].FrontMed(Lausanne),,6:47.[6]AchingerSG,AyusJC.TreatmentofHyponatremicEncephalopathyintheCriticallyIll[J].CritCareMed,,45(10):-71.[7]HoornEJ,SpasovskiG.Recentdevelopmentsinthemanagementofacuteandchronichyponatremia[J].CurrentOpinioninNephrologyandHypertension,,28(5):-.[8]SpasovskiG,VanholderR,AllolioB,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia[J].NephrolDialTransplant,,29Suppl2:i1-i39.[9]GarrahyA,DineenR,HannonAM,etal.ContinuousversusbolusinfusionofhypertonicsalineinthetreatmentofsymptomatichyponatremiaduetoSIAD[J].JClinEndocrinolMetab,.DOI:10./jc.-.

王耀晨

神经内科临床药师，硕士

医院，主管药师从事临床药学工作3年，发表论文SCI1篇，中文核心1篇，科技核心1篇。

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