金匙医学案例追踪二十六mNGS大显神威,

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1、病史及主诉

患者丘先生，男，62岁，因“排尿困难8天，发热1周”与-06-08入院。患者8天前无明显诱因出现排尿困难，伴下腹胀痛、尿频、尿痛，1周前出现发热，体温38℃，1天前下腹胀痛加剧，于我院急诊就诊，查尿常规、血常规提示轻度感染，予导尿后导出尿液ml，其后患者出现持续意识障碍。

2、诊治过程

-06-08患者在急诊导尿后突发意识障碍，立即收入外科ICU，专科体查提示：浅昏迷，痛刺激有痛苦表情，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，急查头颅CT提示脑积水。立即请神经科ICU会诊，考虑患者有前驱发热病史，建议完善MR和腰穿脑脊液检查，神经外科解决脑积水。6-17行头颅MR检查提示：双侧大脑、脑沟、脑池及脑干边缘多发异常信号，考虑脑膜脑炎改变，并幕上梗阻性脑积水，间质性脑水肿。6-19行腰椎穿刺术，细胞数（10^6/L），蛋白(.3mg/L)，糖小于1.0mmol/L，氯mmol/L，同期血糖8.2mmol/L，血氯mmol/L。6-21第一次脑脊液NGS回报结核分支杆菌（序列数），医院会诊后给予四联抗结核治疗，6-24转神经科ICU进一步治疗。

转入时体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压/72mmHg,全身皮肤黏膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大；呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音，无胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

专科体查：浅昏迷，痛刺激有痛苦表情，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢腱反射活跃，脑膜刺激征（+/-）。

转入后查血常规：白细胞9.74*10^9/L，N93.3%，红细胞1.97*10^12/L，血红蛋白65g/l,血小板*10^9/L，淋巴细胞计数0.41*10^9/L；白蛋白31.48g/l,CRP25.66mg/l，Nammol/L，K3.81mmol/L，PCT8.56ng/ml。

转入后继续予标准四联抗结核治疗，继续查找可能病因，积极控制肺部感染，中性粒细胞比及PCT明显升高，罗氏芬升级为美平抗感染，请神经外科协助手术处理脑积水，外科建议先明确积水原因，医院随诊是否中枢神经系统结核感染。医院会诊后认为T-sport不支持结核感染急性期，患者意识障碍原因待查，不排除病毒引起的免疫性损害，予腰穿送检脑脊液mNGS。

3、现行治疗方案与效果

转入后一直予美平2.0gQ8h静脉滴注，并四联抗结核治疗（利福平mgQD+吡嗪酰胺0.75gQD+异烟肼片0.3gQD+乙胺丁醇0.75gQD）。患者感染指标逐渐下降，但始终处于中昏迷状态，床边量化脑电图监测提示脑电以弥漫慢波为主，a变异2分，提示皮层功能减低，光谱熵50-60，提示意识状态昏迷，与临床观察一致。

细菌室：脑脊液及痰抗酸染色、病原学培养、涂片镜检、真菌葡聚糖监测、曲霉菌及隐球菌等检查未见明显异常。

结核抗体：阴性

6-24结核干扰素释放试验：结核分支杆菌特异性细胞免疫反应（+），对照反应（P）10.，刺激（T）1.，基础（N）0.；（T/N）/（P/N）1/3，不支持急性期结核活动。

6-29复查腰穿：细胞数86（10^6/L），蛋白.5(mg/L)，糖4.0mmol/L，氯mmol/L，同期血糖8.2/mmol/L，血氯mmol/L。

6-30医院会诊后，考虑病毒感染不能排除，为进一步明确诊断，予7-1再次行腰椎穿刺术，细胞数（10^6/L），蛋白.9mg/L，糖3.0mmol/L，氯mmol/L，同期血糖6.2mmol/L，血氯91mmol/L。

7-3头颅及颈胸腰椎MR提示：双侧大脑小脑、脑干及脑表面多发异常信号，并幕上梗阻性脑积水，间质性脑水肿；颈腰椎退行性变。

4、mNGS检查

送检24h后，NGS结果回报：检出，结核分支杆菌复合群，条序列。

5、治疗方案与效果

复查头颅MR提示：结合脑脊液NGS结果、查血结果、头颅MR等相关辅助检查,考虑结核性脑膜脑炎伴梗阻性脑积水。治疗上传统四联抗结核治疗效果不佳，颅内病变进展，需联合鞘内注射抗结核药物并外科改善梗阻性脑积水，予转医院继续治疗。随访了解患者7-21复查头颅MR提示病灶缩小，强化抗结核治疗有效。

6、治疗体会

中枢神经系统结核感染症状多变，早期缺乏特征性影像改变及全身其他部位结核感染证据，传统的结核检验手段如细菌培养、抗体、涂片、T-sport等检测耗时长、敏感性、特异性不足的特点，尤其是难以判断结核的现症感染，经过诊断性抗TB治疗的患者脑脊液也可以不典型，mNGS检测的敏感性、特异性和时效性远好于传统检测手段，在mNGS中，结核分支杆菌检出阳性，尤其是在传统检测阴性情况下，可为临床判断结核感染提供重要证据，为后续治疗的决策具有决定性意义。

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关于金匙医学

“金匙Genskey”取“基因钥匙”的含义，寓意企业以基因科技作为破解感染诊断难题的金钥匙。金匙医学的核心技术是感染病原高通量检测技术，为广大医疗工作者提供全面、准确、快速的病原微生物检测产品及服务。金匙医学研发中心坐落于北京中关村昌平生命科学园，是中关村高新企业，第三方医学检验所分别位于北京、天津、上海、广州，另在天津建有GMP车间，生产病原诊断医疗器械。

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