AME丛书之内分泌那些事儿难治的低钠

　

编者按：日前，“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开，AME科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在9月与各位见面，「AME科研时间」近日将开辟，撷取其精彩篇章，与读者交流分享。

经历

“每一个病例都是一个研究课题”，这是张孝骞教授的一句名言。他作风严谨，善于用科学的态度对待每一个病例，精琢细磨，反复推敲，博览群书，精深钻研，然后才提出诊断意见。这深深地影响着一代又一代医生。只要在工作中留心，只要能认真思考，随时随地我们都有机会学习，并提升自我。所以我们要认真对待每一个病例，各级医师也应充分发动主观能动性，不放弃任何一个学习的机会，使三级查房不形式化，以便更好地为患者服务。

这就是一个很好的学习病例。患者男性，45岁，建筑工人，既往身体健康。1周前出现咳嗽、低热，未予重视。3天前咯黄脓痰，测体温40℃，胃纳差，伴有恶心、呕吐。来我院就诊，摄胸片发现“右上肺渗出影”，以“社区获得性肺炎”收入科。入院后检查发现CRPmg/l，血沉50mm/h，血钠mmol/L。予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，同时予补钠治疗。次日体温峰值降至38.8℃，主治大夫查房，仔细阅读胸片发现右上肺病灶周围有卫星灶，且患者血沉增快，要警惕“继发性肺结核”可能，嘱查痰找抗酸杆菌。同时嘱咐住院医要警惕“低钠血症”，鉴别有无“抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)”，并筛查甲状腺、肾上腺功能。经检查，患者痰找抗酸杆菌阴性，甲状腺及肾上腺功能正常，复查血钠mmol/L，血清渗透压mmol/L，尿钠96mmol/24H，考虑“低渗性低钠血症”，予补钠、限水治疗。4天后患者体温峰值38.5℃，精神差，诉恶心、头晕。复查血钠mmol/L，血清渗透压mmol/L。教授查房重点查了该患者，分析目前患者的主要问题是：1)低钠血症为何难以纠正？2)右上肺病灶到底是何性质？

教授提出的意见是：患者继发性肺结核可能性大，有明显的头晕、恶心症状，要警惕合并“结核性脑膜炎”。如果这个推测成立的话，患者的低钠血症要考虑“脑耗盐综合征(CSW)”。教授嘱再查痰找抗酸杆菌，测患者中心静脉压，动员患者接受腰椎穿刺，送检脑脊液，排查有无“结核性脑膜炎”。

患者接受了上述检查。虽然再次痰找抗酸杆菌结果又是阴性，但患者脑脊液相关检查结果高度提示“结核性脑膜炎”，中心静脉压7.5cmH2O，验证了教授的推测。医院就诊。患者确诊为结核性脑膜炎、继发性肺结核（痰菌阴性）、低钠血症（脑耗盐综合征）。经规则抗结核治疗、补钠、补充盐皮质激素治疗后康复。

体会

低钠血症是指血清钠mmol/L的情况，临床上极为常见，特别在老年人中多见，有多种类型，治疗往往需要“个体化”。低钠血症主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。低钠血症患者预后不佳，死亡率明显上升。低钠血症根据血液渗透压可分为高渗性、等渗性、低渗性。对于低渗性低钠血症可以根据细胞外液量再分为等容量性、低容量性、高容量性。

低渗性低钠血症最常见。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑耗盐综合征（CSW）均属于此类。SIADH由Schwartz于年首先报道，乃因抗利尿激素（ADH，即AVP）或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致。患者细胞外液量不降低。容易引起SIADH的疾病包括肺炎或其他肺部疾病、胸腔或胸腔外肿瘤、中枢神经系统疾病、术后、HIV感染及药物等。CSW是一种较罕见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多因神经系统损伤或肿瘤引起。现认为脑性耗盐综合征的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起，最早于年由Peters、Welt等人阐述。SIADH和CSW主要区别在于血容量，可以通过测定中心静脉压或做水负荷试验进行鉴别。

结核性脑膜炎可以通过多因素导致低钠血症：1)结核性脑膜炎时丘脑下部视上核和室旁核受炎性渗出物刺激兴奋，引起血浆渗透压不相关的非抑制性的下丘脑抗利尿激素（ADH）渗漏，使垂体分泌抗利尿激素增多，远端肾小管重吸收水增加，造成稀释性低钠血症；2)结核性脑膜炎可使间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少，或因促尿钠排泄激素分泌过多，大量的钠由肾排出，造成脑性盐耗综合征；3)结核性脑膜炎病变可抑制肾脏交感神经系统的活性，引起肾血流量和肾小球滤过率增加，肾素分泌减少，肾小管重吸收钠减少，导致利钠利尿作用；4)结核性脑膜炎患者饮食减少，导致盐摄入减少及使用脱水剂导致尿量增加，尿钠排出增多。

本例结核性脑膜炎患者低钠血症以CSW为主。治疗的中心环节是低血容量的处理。低血容量的处理和低钠血症的处理是一个整体，不能分割开来。治疗原则主要是补充血容量，改善脑灌注，但补钠速度不能过快，过快可导致脑桥中央区髓鞘溶解，甚至死亡。可根据中心静脉压的变化指导治疗。肾上腺皮质激素可直接作用于肾小管，促进钠的重吸收，因此可以用于CSW的治疗。

文

张海霞，医院

点评

此病例尚存一定争议。低血钠的原因，究竟是因为结核病（SIADH），还是因为糖皮质激素不足。从临床角度看，我们不知道患者的神志是否清楚。如果是SIADH，一般患者神志清楚，补钠对患者没有帮助；如果患者神志恍惚、意识不清，甚至昏迷，补钠则会使病情加重。我认为，患者病情的好转，得益于糖皮质激素的补充。由于患者患结核病，所以机体就处于一种应激状态，需要较多的糖皮质激素，以维持细胞内外钠离子和钾离子的平衡。当糖皮质激素不足时（包括绝对不足和相对不足），都可以出现低钠血症，钠离子进入了细胞内，水分子随后进入，从而导致细胞水肿。当脑水肿出现时，患者会出现无欲状，不思进食，甚至昏迷。所以，在这种情况下补充盐水，不利于患者病情的好转。若肺泡出现渗出，就会听到湿性啰音，后续出现肺部感染是常见的临床表现。所以，我认为该患者的治疗思路和结果还有讨论的空间。SIADH的常见病因是肺癌。

——邱明才教授

本病例的解析透射出缜密分析的重要性，抓住低钠血症这一主要环节，结合患者肺部表现，确定结核性脑膜炎的诊断，道出抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑耗盐综合征（CSW）可能是问题所在，SIADH和CSW主要区别在于血容量，可以通过测定中心静脉压或做水负荷试验鉴别这一关键点，最终认为结核性脑膜炎患者低钠血症以CSW为主并得到临床验证。就像本文开头所述“每一个病例都是一个研究课题”，注意细节，勤于思考是引人入胜的基础。

——王敏哲教授

SIADH和CSWS是临床上针对难治性低钠血症较难识别的两大病因。两者的临床特征有异曲同工之处，但处理措施却大相径庭。CSWS的治疗的关键是水钠补充，必要时口服氟氢可的松0.1～0.4mg/d治疗。主要是感谢作者将这个临床上虽不少见却不易辨别的病例体会写下来分享。在临床工作中正是需要这样的细致入微的观察及分析，我们才能积累更多的经验，更稳健地成长为一名合格的治病救人的大夫。

——谭丽玲教授

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长按







































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