整个肺都泡水里了,回家还能带孙吗

中年女性，56岁，10多天前开始干咳，咽喉不适，自觉咽喉炎，药店买了点药吃。越来越觉得不对劲，稍微有活动就觉得呼吸不顺，都无法爬楼梯上2楼。平素健康自如，还要劳作、带孙子的妇女怎么就突然疲惫乏力，呼吸不顺，活动后尤为气促呢？

于是自己来我院门诊就诊，完善新冠肺炎核酸检查，提示阴性，完善胸片检查(图1)，竟是左侧大量胸腔积液，纵膈移位，支气管向健侧移位。于是立即收入病房呼吸专科诊治。

图1胸片示左侧大量胸腔积液，纵膈移位，支气管向健侧移位，新冠肺炎核酸结果正常

入院后查看门诊资料，综合分析，中年女性，单侧胸腔积液，首先考虑恶性肿瘤所致(肺癌或者间皮瘤)。当然，单凭临床经验肯定不能随意给人下诊断，但患者一人来院，仍需和家属沟通，告知病情和下一步诊疗方案。医院途中，已经完善胸部CT和胸水彩超定位。告知因器械缺货，暂无法完善胸膜活检，下一步将胸腔穿刺引流，并化验胸水，查找有无肿瘤细胞。大儿子拿主意，说表示继续留我院治疗。但最关心的是费用，妇女是外地农村合作医疗，报销比例低。病情复杂，一入院就谈钱，让我无奈又心有余而力不足。心想如果抽出的是血性胸水，并且能找到癌细胞，那肯定是需要转肿瘤科进一步诊治了，心一软口头答应他尽量控制费用在6千元左右(随着诊疗的深入，啪啪打脸)。

完善签字告知后，立即行胸腔穿刺引流术，引流出黄色液体(图2)，第一日约ml。并行胸水脱落细胞学检查，查找有无肿瘤细胞，这种检查就如海底淘金，找到了那算幸运，没找到肿瘤细胞，并不能说没有！安慰的是抽出的胸水不是血性胸水，问病史妇女近期无低热，午后潮热，近期无消瘦。但近期有伴随头部盗汗，并说农村家乡邻居有类似病人，开始让我警惕是不是结核性胸膜炎导致的胸腔积液。

图2患者为左图黄色胸水，右图为科室另一肺癌病人血性胸水，与本文无关，仅做对比

持续胸水引流，总共放出胸水5L，可想而知，整个左肺被5L液体压迫，不气促乏力才怪！至第4日患者呼吸顺畅，气促明显缓解。胸水放尽后立即复查胸部CT(图3)，胸水大部分引流干净，见少许包裹性胸水（结核性胸水特征），肺部未见占位性病变。

图3左侧为入院急查肺部CT，左侧大量胸腔积液，肺组织无法评估，右侧为治疗后复出肺部CT，胸水大部分减少，纵膈移位恢复，见条索状高密度影、及部分包裹性积液

并完善肺癌抗原两项和肿瘤标志物检查(图4)，结合胸水性质(并不是血性胸水，没有立即再次迅速生成)、临床症状、及复查肺部CT，愈来愈支持结核性胸膜炎诊断。心里的石头终于落地，毕竟不是要人命的肿瘤霸主(肺癌)所致，而费用也自然超过6千，好在妇女儿子尚好沟通，及时补交7千住院费。也不知道是人心险恶见多了，总是臆想某个患者指着我鼻子大骂，是那个医生说只需要花这多钱，你怎么就超了！！！幸好这一幕没有发生…

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图4临床胸水性质提示渗出液、肺癌肿瘤标志物未见异常、胸水脱落细胞提示未见癌细胞

经验丰富、沉着冷静的呼吸专科黄主任指示予(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星)诊断性抗结核治疗。一周后复查肺部CT，病情稳定好转，胸水并无生成。遂办理出院，并予口服抗结核药物治疗，叮嘱其择期结核专科门诊复诊(目前国内抗结核药物免费)。

出院前，妇女及儿子均非常迫切的问道，回家还能带小孩吗？

这其实是一个关于肺结核传染性、及如何预防的问题，系统了解结核病的流行病学资料、传播途径、预防措施对这一家人而言显得尤为重要！

（一）流行病学资料：

我国是肺结核疫情大国：据年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病万例，发病率78／10万；全国现有活动性结核患者万例，患病率／10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66／10万；痰涂片阴性肺结核患者万例，患病率／10万；结核病年死亡人数5．4万例，死亡率4．1／10万。地区差异大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。

（二）诱因或危险因素：

1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而仅培养阳性者排菌量较小。

2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他传播途径现已罕见。

3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。

总体而言，得结核一定需要两个因素，那就是感染结核杆菌并且体质虚弱。所以中医提倡正气存内，邪不可干的理论是非常具有前瞻性和指导性。

(三)分级预防：

1．一级预防：卡介苗问世已余年，是目前最具有保护力的结核疫苗。尽管卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果不理想，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和血行播散性结核有一定作用。新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意与肺结核患者隔离。所以该妇女回家治疗期间，家人和周围人群没必要恐慌，但适当的防护措施（口罩、分餐制）应当严格执行。

2．二级预防：高危人群使用预防性抗结核治疗可减少肺结核发病率。预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。常用异烟肼mg／d，顿服6～8个月，儿童每日用量为4～8mg／kg；或者利福平和异烟肼联用3个月，每日顿服或每周3次。

结语：

结核病是一种可治愈、可控制的疾病，但我国目前耐药情况比较突出，而抗结核新药的研发和引进又相对滞后，需要强化全民卫生健康意识，加强基层公共卫生资源与管理，减少误诊与漏诊，规范化与个体化抗结核治疗相结合，方能提高治疗成功率，最终战胜结核病。

参考文献：中华全科医生杂志年8月底18卷第8期肺结核基层诊疗指南（年）

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