论ldquo中医心包rdquo的

链接：福建中医药大学国医堂郑敏麟副教授简介

中医脏腑概念的形成有其解剖学属性，然而与现代解剖学所述的相应同名脏器又有诸多差异，甚至是截然不同的指代。在继承中医理论的同时，我们尝试对中医藏象理论的科学内涵进一步加以阐释，以共同推动中医理论的进一步发展。前文已经讨论了几个脏腑所对应的解剖学脏器，如中医之“脾”可能是肝脏［1］；中医之“肾”可能是性腺[2]。本篇拟对心包的解剖实质进行探讨。

1中医对心的认识

古人认为，心包在心的外层，对心有保护作用。所以，要探讨心包的解剖实质，首先要对中医心实质的认识进行探讨。中医对心的认识经历了两个不同的阶段的演变。

1.1第一阶段：《内经》、《难经》对心的认识

《内经》认为心有“主血脉”和“主神志”两种功能。《灵枢·胀论》云：“膻中者，心主之宫城也”[3]。《难经·四十二难》说：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合”[4]。以上均是对心的位置和形态解剖学描述。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”。《素问·五藏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心”。则论述了心“主血脉”的功能。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”[5]。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”[3]。论述了心“主神志”的功能。但古代中医并未将“血脉之心”和“神明之心”二者区别对待，而认为它们均是胸中之心所主。

1.2第二阶段：近代中医对心的认识的发展和演变

1.2.1近代西方医学对心的认识

随着近代西方医学的发展，对心脏的功能、以及脑与神志关系的认识得到进一步深入。西医学认为心脏的最主要作用就是在血液循环中起到“泵”的作用，是血液循行的动力器官，据古籍文献考证祖国医学很早就认识到心是推动血液循行的动力。而近代西方医学认为神志是指精神、意识、思维等高级中枢神经活动，是意识对外界的客观事物的反映，是属于大脑的机能。

1.2.2近代中医对心的认识的发展和演变

明清时期，在西学东渐的过程，受到西方医学的影响，有少数医家提出了“脑主神明”的理论，如明·李时珍[6]《本草纲目》云：“脑为元神之府”。清·汪昂[7]《本草备要》云：“人之记性，皆在脑中”。清·王清任在前人的基础上，对脑的功能作出了较详细的论述，把记忆、视、听、嗅、言等功能皆归于脑。

但主流的中医仍主张把“主神志”归为心的功能；但同时承认，心有“血脉之心”和“神明之心”。并且虽然承认“神明之心”其实就是指脑，但因为“心主神明”的理论，是在长期的医疗实践过程中形成的具有传统特色的五脏理论体系，仍对临床又重要指导作用，所以不应该轻易改变。如明·李梴[8]在《医学入门》中说：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化之本也，万物由之盛长，不着色象，谓有何有，谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。

而现代的中医的主流，主要是传承了心有“血脉之心”与“神明之心”这一说法。

2既然中医之心有“血脉之心”与“神明之心”之分，中医之心包，究竟是指“血脉之心”的心包，还是“神明之心”的心包？抑或两者兼而有之？

2.1关于“血脉之心”的心包,仅有形态学上的描述，但无临床运用的记载

2.1.1现代解剖学的心包

现代解剖学认为，心包是心脏外面的薄膜，可分为浆膜心包和纤维心包。浆膜心包可分为脏层和壁层，两层互相移形，之间形成的腔称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。因此心包正常时能防止心的过度扩大，对心具有保护作用。

2.1.2有关“血脉之心”的心包的论述，仅为解剖学的内容，但没有任何临床运用及病理描述

杨上善[9]在《黄帝内经太素·卷八·经脉之一》曰：“心外有脂,包裹其心,名曰心包”。这其实就是“血脉之心”心包的最明确的解剖学描述。但有关“血脉之心”的心包的临床运用及病理描述却无人提及。

2.2而关于“神明之心”的心包，有大量的临床运用及病理描述，温病的“邪入心包”当为“神明之心”的心包

清代医家叶天士首先指出，热病中神昏谵语一症主要原因是“邪入心包”，并提出了温病传变中“逆传心包”的理论，对温病临床诊治发挥了重要的指导作用。纵观以叶天士为代表的温病学家对心包病症的论述，发现其均与“神明之心”的心包相关，患者出现的主要症状均为不同程度的神志异常。

2.2.1温病学家对心包的认识均为“神明之心”的心包

自叶天士提出“逆传心包”理论后，揭示了神昏谵语的病位主要在心包。吴鞠通在叶天士理论的基础上进一步阐释了温病过程中出现神志改变的各种病证及原因。这在《温热论》、《温病条辨》及《吴鞠通医案》及更早的古籍里均有记载。

叶天士在《温热论》开篇指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，此十二字被后世称为“温病十二字提纲”。叶天士[10]在《临证指南医案》温热篇王案曰：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷。”吴鞠通[11]在《温病条辨》上焦篇提到：“心疟者，心不受邪，受邪则死。疟邪始受在肺，逆传心包络，其受之浅者，出现烦渴；其受之重者，邪闭心包之窍，多昏狂谵语之症，有内闭外脱之危”。以叶天士为首的温病学家提出的“逆传心包”和“邪入心包”最后都是病邪侵犯“心包”，无论是顺传还是逆传，最后都可致神昏的症状，这些病邪侵犯心包引起的神志改变在温病学家的著作中有诸多记载。从古籍文献可见，温邪侵犯“心包”，可出现烦热、神昏谵语、痉厥等神志症状的改变，这里病邪所犯的心包，即为“神明之心”的心包。

2.2.2对“邪入心包”的临床症状的分析结果表明

邪犯心包出现的神昏谵语、神志昏蒙、昏愦不语、痉厥、发热等症状与现代传染病学中昏迷、谵妄、惊厥、发热等较常见的症状组合对应，从临床表现看两者是一致的[12]，而发热、昏迷、谵妄、惊厥综合症，在现代感染病学中最主要的原因为中枢神经系统感染。因此，从温病“病邪侵犯心包”的病因病机及临床症状的分析，可以认为病邪侵犯心包是由于细菌、病毒和真菌等致病因素侵及脑的被膜、甚至侵及脑实质，而引起中枢神经系统感染(包括病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎等)续而出现抽搐及昏迷等意识障碍的表现。

2.3中医之心包，究竟是指“血脉之心”的心包，还是“神明之心”的心包？

综上所述，中医有关心包的临床运用及病理描述，均为“神明之心”的心包。“血脉之心”的心包，在临床实践上无任何运用的记载。我们可以这样推测，“血脉之心”的心包，在中医上可能无任何临床价值。

3“神明之心”的心包可能是血脑屏障

3.1血脑屏障（blood-brainbarrier，BBB）

BBB由脑毛细血管内皮细胞、血管基底膜以及胶质细胞终足构成，血管基底膜与间质内的细胞外基质是维持BBB完整的重要结构基础。在生理状态下，BBB严格控制水溶性物质如小分子的电解质进入脑组织，仅有脂溶性的物质才能通过BBB弥散入脑组织。BBB能够控制血循环中的某些物质向中枢神经组织转运，从而保证中枢神经组织内环境的稳定[13]。

3.2血脑屏障与中医的“心包”功能一致，均对“脑”（“神明之心”）起保护作用

前述“邪入心包”或“逆传心包”可致神昏谵语、甚至昏迷不醒等神志的改变，在中医上属“神明之心”受邪、功能异常的表现，但为何温病诸家却将其病位定于“心包”呢，因据中医理论“心为君主之官，不宜受邪”，如《灵枢·邪客》[3]曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”因此心包代心用事，即代心受邪，对心起到保护作用。此处实指中医“心包”对“主神明”之脑起保护作用。

BBB是脑的重要保护装置，实验和临床研究发现，BBB的损伤在中枢神经系统感染中起重要作用[14]。研究表明，通过对化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎患者测定血清和脑脊液的白蛋白(Alb)、IgG、IgA、IgM的含量，实验表明出现鞘内异常Ig的合成，提示化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等疾病对BBB的完整性有明显的破坏[15]。中枢神经系统感染时，细菌或病毒侵犯中枢神经系统，使脑组织和血管壁本身发生炎症反应，毛细血管内皮损伤使其通透性增加，BBB受损开放，通透性增加，引起血管源性脑水肿，继而导致脑组织损伤及神经元破坏。BBB对维持脑组织内环境稳定起到重要作用，从功能上看，其对脑组织的保护作用与中医“心包”对“主神明”之脑的保护作用是一致的。

3.3治疗“邪入心包”的中成药和单味中药的药理机制与血脑屏障的关系

3.3.1治疗“邪入心包”的常用中成药均以开窍醒神法为法；所谓“开窍”，即开血脑屏障之“窍”，所谓“醒神”即醒脑之“神”。

温病学家对“邪入心包”而致神昏之证的治疗常用开窍法，包括芳香开窍和清心开窍。

芳香开窍代表方剂，即“凉开三宝”(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)，以及在此基础上研制出的其它剂型，如在安宫牛黄丸的基础上研制的“清开灵注射液”、“醒脑静注射液”等，这些药物对神志异常的邪入心包之证的治疗均有良好疗效。而药理实验表明[6-14]，以上诸药的药理成分对BBB（“神明之心”的心包）都具有特殊的作用。

3.3.2治疗“邪入心包”的常用中成药的药理机制与血脑屏障的关系

治疗“邪入心包”的常用中成药，都是通过对BBB（即“神明之心”的心包）的作用，来达到对脑（即“神明之心”）的治疗作用。研究表明[16]，安宫牛黄丸对实验性脑水肿动物脑组织形态有明显的保护作用；其作用机制[17]可能是通过保护BBB，降低毛细血管通透性，提高脑组织对细菌毒素及缺血、缺氧的耐受性，从而起到保护脑组织的作用。另有研究表明[18]，醒脑静注射液能够透过BBB，直接作用于中枢神经系统，有效降低BBB通透性，起到调节中枢神经、保护大脑、减轻脑水肿和改善微循环等作用。

3.3.3治疗“邪入心包”的常用单味中药的药理机制与血脑屏障的关系

对开窍药单味中药的研究较多的是麝香和冰片，这两种中药也都是通过对BBB（即“神明之心”的心包）的作用，来达到对脑（即“神明之心”）的治疗作用的。

对凉开三宝中的单味药中冰片的多项实验表明[19-21]，冰片能显著增加BBB的通透性，有效的促进药物透过BBB。体外BBB模型研究显示[19]，冰片能明显使BBB细胞间紧密连接松散，使物质经细胞间通道转运速，冰片能明显使BBB细胞吞饮小泡数量增多、体增大，从而使经细胞吞饮的物质转运加速。对家兔静脉滴注丙戊酸钠达稳态之后，予冰片灌胃给药，结果显示冰片可提高BBB对丙戊酸钠的通透性[20]。冰片不仅能提高BBB的通透性，同时也能降低病理性开放的BBB通透性，减少BBB损伤，尽可能维持、稳定、修复损伤的BBB，保持内环境的稳定，进而减少脑组织的损伤[21]。可见冰片对BBB具有双向的调节作用。

对麝香的实验表明[22]，麝香酮可通过正常大鼠的BBB分布于脑组织内，且很快达到高峰，而代谢较其他脏器缓慢。此外，麝香酮能够减轻脑缺血、缺氧造成的BBB通透性改变，减少蛋白漏出，从根本上降低脑细胞的水肿程度，遏止脑缺血病程发展，从而发挥对脑缺血保护作用[23]。麝香配伍冰片可有效降低脑缺血再灌注后脑含水量及BBB的通透性，对BBB结构具有一定的保护作用[24]。

3.3.4开窍醒神药的药代动力学特点与血脑屏障

研究表明[25]，开窍药药代动力学特点是：吸收快、分布快而广泛、消除迅速，在脑内有较高浓度的分布且停留时间长，该类药的有效成分主要为脂溶性强、分子量极小的挥发性成分，易透过BBB进入脑组织，并具有双向调节BBB通透性的作用；其除了本身能进入脑组织发挥作用之外，还可促进其他药物透过BBB，更快更好地发挥药效。

开窍醒神药的所谓“开窃”，即通过双向调节BBB通透性的作用，来达到开之“神明之心”的心包之“窍”；所谓“醒神”即BBB通透性提高后，开窍醒神药本身和其他对脑的疾病有治疗作用的药物得以透过BBB，对脑组织的炎症损伤起到治疗作用，从而达到醒脑（“神明之心”）之“神”的功用。

4总结

中医之心有“血脉之心”与“神明之心”之分。古人认为心包代心受邪，对心起到保护作用。“血脉之心”的心包，在古医籍中仅有形态学上的描述，临床运用及病理描述却无人提及。在对有关心包病理和临床上的认识，均来自于清代温病学家对心包的阐述，其实质均为“神明之心”的心包。“神明之心”的心包的解剖学实质可能是血脑屏障，而非现代解剖学的心包。厘清这些概念，对“邪入心包”的临床实践和理论探讨均有重要意义。

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