成为合格临床神经科医生的要素GRACE

G代表Genius，意为“天才”，但这并非指需要与生俱来的天份，套用爱迪生的名言“天才=99%的汗水+1%的灵感”，是指医生需要勤奋好学，终生不倦。我们都有体会，临床医学进展迅猛，信息量呈“爆炸式”指数增长，一方面专科越分越细，新理论新知识几乎到了应接不暇的地步，另一方面医学是实践性学科，经验需要不断积累和学习，正应了“活到老，学到老”这句耳朵都听出老茧的箴言。如果年你还在显摆年诊断多发性硬化的Mcdonald标准，足以证明你大大地out了，因为年又推出了新的Mcdonald诊断标准。如果你因为了解“可逆性脑白质病变的影像学特点是DWI上低信号而ADC呈高信号”而自我得意时，你也out了，因为以上特点也可以完全反过来。我科的大咖秦震教授、吕传真教授和蒋雨平教授几十年如一日，勤学不倦，他们好学的诸多事迹令年轻医生汗颜。只有不断汲取新知识，不断充电，才能紧跟临床医学发展的步伐。

R代表Responsibility，意为“责任”，这是重中之重的要素，只有对病人的求助担负起责任，才能尽己所能寻求疾病诊疗的方法和途径，而在此寻求阶段自己的医学知识、临床经验以及人文观念才会得到极大提升。所谓“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，责任成就从医的执着，执着成就能力，能力点燃病人的希望。记得曾诊治一名年轻男性，属于搞不清的感染性脑膜炎，曾查出脑脊液隐球菌涂片阳性，血TSPOT也阳性，外院同时按结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎治疗，但脑部病灶仍在逐渐增多，转至我处时我们就知道是个极端考验治疗策略的病人，但我们还是接收了，当时所面临的问题是继续按两元论治疗还是采用策略甄别按一元论处理。如果不负责任，可以拒绝接收或继续按两元论处理，但在责任的促进下我们决定尽量搞得清楚一些。由此我们从多渠道探讨了TSPOT的特异性（并非%）以及真菌和结核在脑部病灶的区别（有时两者的脑部病灶很难鉴别），经过几番分析推理，我们高度考虑患者应该是一元论，从隐球菌涂片阳性和TSPOT阳性比较而言，前者和乳胶凝聚试验的多次阳性更加靠谱，因而在和家属充分沟通后断然停用抗痨，加强抗真菌，联用两性霉素和伊曲康唑，鉴于我们的高度负责深深感动了病人家属，完全无条件依从我们的治疗策略，治疗后复查MRI病灶明显改善，以后患者就在病情改善的道路上大步向前。通过这个案例，可以看到责任对病人、医生和家属从不同角度起到正能量的作用，所以责任尤为重要。在院内院外会诊时，如不愿担责任，会诊能逃就逃，能躲就躲，实在躲不了就捣个浆糊写些不解决问题的会诊录，长此以往，怎么能增加临床经验？怎么能获得同行认可？打个“植物大战僵尸”也要多打几个僵尸才能增加得分吧！所以没有责任感的医生如何能做好？

A代表Alert，意为“机灵，灵活”，这是合格临床医生区分于医学书呆子的要素。“尽信书不如无书”，在临床实践中需要对医学知识灵活应用，也需要对病患的社会性问题进行灵活解读。举例1：记得有一次在急诊当班，救护车送来一13岁超级肥胖癫痫持续状态男孩，推进急诊室后家属大呼小叫，我急忙叫护士建立静脉通路，准备推注安定继予安定维持，无奈人胖，肢体又在阵挛，护士们无法建立静脉通路，家属在旁哭喊催促，在绝望之际突然灵机一动，用吸痰管插入病人的肛门，继而予以水合氯醛保留灌肠，病人的发作逐渐停止，护士们得以重新顺利建立了静脉通路，由此可见，临床实践需要机灵地寻找不同解决方法。举例2：所有的苯二氮卓类药物说明书上均会写重症肌无力病人禁用，是否要严格按照说明书建议？我们可以这样做，而且有充分理由，但在临床上如何处理失眠的重症肌无力病人呢？重症肌无力病人完全可以因为失眠而加重病情，因此改善睡眠也是治疗的一部分。这时就必须根据病人的肌无力情况酌情处理了，对于呼吸肌、延髓肌受累不明显的病人当然可以使用安眠药物。而对于上呼吸机的病人，那更是大胆使用好了。对于一些成文的医学信息，需要灵活运用，不然都按说明书看病，何来医生水平高低之分？

C代表Confidence、Communication，意为“自信”和“沟通”。身为一名临床医生，必须由强大的自信心，因为它是增加病人依从性的基础。试想一下，一个对自己所说所做不太肯定的医生如何赢得病人和家属的信任？大家可以将自信理解为气场，气场大的医生只要往病人面前一站，病人就彻底折服，完全依从随后的诊治过程，如果病人不相信不依从，纵使医生有回天之术也没有用，病人早改换门庭了。而自信或气场不是天上掉下来的，也不是从书上背出来的，它来源于扎实的医学理论基础和长期丰富的临床经验。如果一名医生能洞穿一种疾病的前世今生，他能不自信么？

当然，有了强大的气场，还需要良好的沟通技巧，与病人进行病情、心理和社会性的沟通，再次巩固病人的信任，为以后漫长的医患关系铺平信任和安全的道路。有的医生缺乏沟通技巧或对沟通不予重视，把自己当做修机器的工程师，但“身心疾病”这一词不是白给的，医生在看“病”的同时也必须看“心”，像牧师一样，充分聆听，充分安慰，在疗效上可以起到额外的作用，在医疗风险上可以很大程度上避免。一名外科医生开胆囊时由于医疗意外病人死亡，家属居然拿着鸡蛋来感谢，这并不是传说，是因为沟通发挥了重要的作用。医疗是“可错性”实践，医疗不应看重后果，而因看重本意和过程，然而在当今中国，此种苦楚更与何人说？只有充分与病患沟通，从最大程度降低医疗意外引起的纠纷。

E代表Experience和Enthusiasm，意为“经验”和“热情”。临床医学属于实践，并非多读几本书就可以完全胜任，医生必须在实践中不断学习、积累和归纳各种经验，由经验上升到理论反过来再指导实践，再形成经验，如此反复形成一个良性循环。所以，即使在循证医学高度发展的今天，经验依然是医生在开展医疗行为时主要依赖的准则之一。在实际工作中不注意经验的汲取和积累，动不动就翻书背指南，很难在面对复杂病患个体时游刃有余，严重影响自信心的形成。

根据马斯洛需求层次理论，最高层次是自我实现的需求，而自我实现需要热情推动实现。几年前在美国听说，医疗行业最穷的是儿科医生，神经内科医生排倒数第二，美国尚且如此，中国就可想而知了。因此，收入并非是成为合格神经科医生的主要推动力，而自我实现的热情或职业成就感才是维持诸多可敬的神经科医生在领取微薄收入的同时仍废寝忘食、孜孜不倦地对病人进行定位、定性和治疗。只有在热情的推动下，我们才会花很多业余时间去学习掌握高难的的神经系统解剖和病理生理，才会宁肯放弃外出会诊赚钱数百元劳务费而不错过一个有趣但没有任何收入的case，才会熬到深夜泡在丁香园神经专业论坛中热烈讨论各种病例或查询各种资料。