细菌性脑膜炎感染性心内膜炎经验

　第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则

摘选《抗菌药物临床应用指导原则》年版

细菌性脑膜炎及脑脓肿

不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。

1.给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制订给药方案。

4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。

5.部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。

见表4-14。

见表4-15。

血流感染及感染性心内膜炎血流感染

血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性。BSI的主要病原菌见表4-16。

1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。

2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。

3.宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。

4.疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物4～6周。

5.去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。

在病原尚未明确前，可参考表4-16中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4-17中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎（NVE）、人工瓣膜心内膜炎（PVE），其病原菌分布见表4-18。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎，通常累及右心，后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。

治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗。

2.获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。

3.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

4.宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD要求。

5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

6.部分患者尚需外科手术治疗。

见表4-19。

来源：《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（年版）的通知》（国卫办医发〔〕43号）国家卫计委年08月27日

文档整理：青暮

审稿：马嘉睿高晓东

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