妊娠合并性传播疾病考点整合

押题-根据历年真题考点编写。

圈题-是专家老师根据今年的考试预测编写。

传播途径

1.性接触

为主要传播途径；后天梅毒90%以上是通过性交传染的。在性交过程中通过皮肤和黏膜的损伤处传给对方。未经治疗的患者在感染后一年内的传染性最大，传染性随病期的延长而越来越小，到传染后2年，性接触一般无传染性；

2.胎传

患梅毒的孕妇可通过胎盘使胎儿受染，主要发生在妊娠4个月后。病程2年以上且未经治疗的梅毒孕妇，虽然通过性接触已无传染性，但仍可传染给胎儿，传染性也随病程延长而降低。仅有极少数患胎传梅毒的母亲传染给其子女，称为第三代梅毒；

3.其他方式

少数患者可通过接吻哺乳等直接接触被传染，极少数可通过间接接触被污染的毛巾，玩具、衣服、餐具和医疗器械等被传染。输血偶尔亦可发生传染，但受染者不发生Ⅰ期梅毒损害，而直接进人Ⅱ期梅毒。

诊断检查

1.病原体检查

取硬下疳部位的分泌物涂在玻片上，置暗视野显微镜检，见到螺旋体可确诊。

2.梅毒血清学检查

非梅毒螺旋体试验（VDRL）和快速血浆反应素试验（RPR）

常规筛查方法，敏感性高，用于普查、婚检、疗效判断。但缺乏特异性，确诊需进一步作螺旋体试验。

梅毒螺旋体试验：荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）

梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TP-PA）

测定血清特异性IgG抗体。该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效，鉴别复发或再感染。

3.先天梅毒儿的诊断

①血清学阳性孕妇所分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价——若脐血或新生儿血中RPR或VDRL滴度高于母血的4倍，可诊断先天梅毒。

②有先天梅毒的临床表现；

③找到病原体：病损处，胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体；

④找到抗体：血液中抗梅毒螺旋体IgM抗体（+）

4.脑脊液检查

对先天梅毒儿应做脑脊液检查，以排除神经梅毒。

包括：脑脊液VDRL、白细胞计数及蛋白测定等。

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鉴别诊断

1.一期梅毒的硬下疳应与白塞病的外阴溃疡、结核性溃疡、单纯外阴溃疡甚至外阴癌相鉴别。硬下疳为单个、较大、无痛而硬如软骨，病损处分泌物可找到梅毒螺旋体，硬下疳出现后两周血清反应阳性，可取活检做病理检查确诊。

2.二期梅毒的黏膜皮肤皮疹应与过敏性药疹、牛皮癣、体癣相鉴别。前者无服药史，皮疹出现前有生殖器溃疡借助梅毒血清试验可鉴别。

3.三期梅毒的主动脉、心脏、神经系统疾患需与其他疾患所致的主动脉、心脏、神经系统疾患相鉴别。可根据病史及有无一、二期梅毒临床表现和梅毒血清试验来鉴别。

治疗方案

治疗梅毒的原则是早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。治疗期间应避免性生活，同时性伴侣也应接受检查及治疗。

1.孕妇早期梅毒包括一、二期及早期潜伏梅毒。首选青霉素疗法：

①普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用10-15日；

②苄星青霉素万U，两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次。若青霉素过敏，应改用红霉素0.5g，每6小时1次，连服15日。孕妇禁止用四环素类药物。

2.孕妇晚期梅毒包括三期梅毒及晚期潜伏梅毒。首选青霉素疗法：

①普鲁卡因青霉素81万U，肌内注射，肌内注射，每日1次，连续20日;必要时间隔两周后重复治疗为一个疗程;

②苄星青霉素20万U，两侧臀部肌肉注射，每周一次，连续3次。或青霉素过敏，应改用红霉素0.5g，每6小时一次，连服30日。

3.先天霉毒脑脊液VDRL阳性者：普鲁卡因青霉素5万U（kg·d），肌内注射，连续10-15日。脑脊液正常者：苄星青霉素5万U（kg·d），一次肌内注射。若青霉素过敏，应改用红霉素7.5-12.5mg/（kg·d），分4次口服，连续30日。

传播途径

1、主要通过性接触传播，包括阴道性交、口交或肛交。

2、少数为间接传播，通过接触含菌衣物及消毒不彻底的检查器械等。

3、孕妇感染后垂直传播，可累及绒毛膜、羊膜，导致胎儿感染，分娩时可通过产道传染新生儿。

典型症状

1.孕妇表现

（1）生殖系统：

主要表现为阴道脓性分泌物增加，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛、腰痛，前庭大腺可有红肿、疼痛。严重者会导致宫内胎儿发育异常，甚至流产，出现死胎、死产等，当引发流产和早产时，可有阴道流血和下腹痛。

（2）泌尿系统：

可有轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感。

（3）其他：

侵犯肛门、直肠时，有脓血便，肛门脓性分泌物增多，患者有里急后重感（很想要排便却排不出来）；侵犯呼吸道，可出现咽干、咽痛、吞咽痛等。

2.新生儿表现

新生儿感染淋球菌可引起淋菌性结膜炎，眼部有大量脓性分泌物，结膜红肿，睁眼困难。严重时可发生多发性关节炎、腱鞘炎，四肢远端皮肤出现皮疹，如红斑、水泡或脓泡。

治疗要点

原则：及时、足量、规范、联合（头孢菌素+阿奇霉素）

1.用药方案：

首选——头孢曲松钠mg，单次肌注加阿奇霉素1g顿服。

DGI引起的关节炎皮炎综合征——推荐使用头孢曲松钠1g，肌内注射或静脉注射，每日1次，加阿奇霉素1g顿服，至症状改善后1～2日，再据药敏试验选择口服药物，疗程至少7日；

DGI引起的心内膜炎及脑膜炎——建议使用头孢曲松钠1～2g，静脉注射，每12～24小时1次，加阿奇霉素1g顿服，脑膜炎疗程10～14日，心内膜炎疗程至少4周。

2.淋菌产妇分娩的新生儿

应尽快使用0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松25～50mg/kg，单次肌内注射或静脉注射。

传播途径

性传播为主要途径，不排除间接传播。

胎儿分娩时吞咽含HPV的羊水、血或分泌物而感染。

对妊娠及胎儿的影响

巨大尖锐湿疣——可阻塞产道。

妊娠期尖锐湿疣组织脆弱——阴道分娩时容易导致大出血。

母儿垂直传播——胎儿宫内感染极少见，绝大多数是在分娩经过产道时感染，少数可引起婴幼儿呼吸道乳头状瘤。

治疗要点

产后部分尖锐湿疣可迅速缩小，甚至自然消退。因此，妊娠期常不必切除病灶。治疗主要目的是缓解症状。

病灶小者——可局部用药（80%～90%三氯醋酸涂擦病灶局部）；

病灶大且有蒂者——可行冷冻、电灼、激光等；

巨大疣体——可直接手术切除。

目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生，因此，妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产指征。

若病灶局限于外阴部——可经阴道分娩。

剖宫产仅适用于：

①病灶广泛存在于外阴、阴道、子宫颈，经阴道分娩极易发生软产道裂伤而大出血；

②巨大病灶堵塞软产道。

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