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经方讲座大陷胸汤

文章来源：结核性脑膜炎发布时间:2021-3-28 16:12:34 点击数：次

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大陷胸汤

大黄18克，芒硝18克，甘遂末3克。

上三味，以水毫升，先煎大黄，取毫升，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服二分之一，得大小便快利，止后服。

●●●《六经八纲》胡希恕解读●●●

重用芒硝、大黄攻实下热，复用甘遂以下水结，故治水热结于胸胁而热实于里者。

大陷胸汤治热实于里，其方证当属阳明病证。

●●●经方传真●●●

心下结硬、满痛拒按而烦躁者。

甘遂苦寒，为下水峻药，使结于上的水和热从大小便而去。芒硝泄热软坚，大黄泄热破结，两味协甘遂泄热和消除心腹满痛。甘遂攻水峻猛，与芒硝、大黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。即本方治疗阳明里热并与水结于胃上胸胁者。

结胸证为汉代以前病名，其主要病机是热与水结。根据本方的适应证来看，其临床表现很像胸腹炎症有水、肿块且疼痛而呈热实证者，可见于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌肿等病。凡实证试服，见效则止，不可久服。

●●●金东明●●●

大黄18g，芒硝18g，甘遂1.5g。

泻热逐水破结。

热实结胸证。

水煎服。先煎大黄，煎好后入芒硝稍煮，冲服甘遂末。

心下硬满痛，按之石硬，甚则从心下至少腹皆硬满而痛不可近。短气躁烦，不大便，口干舌燥，日晡所小有潮热，头微汗出，项强，脉沉紧。

大黄、芒硝荡涤实热破结，甘遂攻逐水饮。

①甘遂用量应为1.5～1.8g，现代应用仍以1g内为宜，毕竟为峻猛泻下逐水药。要注意研末冲服，其不溶于水，故不能煎服。因本方为峻下逐水剂，剂大而数小，力专而效宏，故主张酌加粳米，则更具妙处。既可缓大黄、芒硝峻猛药性，保护胃气，又可使其药力较长时间留于胸隔脘腹利于逐水泻热。

②现代常用此方治疗渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急腹症、精神失常、慢性胃炎急性发作、慢性胰腺炎、胰腺脓肿、胆管璧炎性水肿、胆囊结石、绞窄性先天右侧摩甘尼孔膈疝等病症。

③应用本方应严格掌握适应症，现代有报导应用本方而使60岁老人致死者。

●●●刘渡舟●●●

心下硬痛，按之石硬，或牵连胸胁，头微汗出，或从心下至少腹硬满而痛不可近，舌苔黄厚，脉沉紧有力。

大黄苦寒，泄热破结；芒硝咸寒，软坚开结；甘遂苦寒，峻逐水邪。共成泄热逐水破结之功。

尤在泾：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄，大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”

尤氏对大承气汤与大陷胸汤的鉴别分析，论述颇为精当。夫药物配伍之不同，煎煮先后之有别，其治疗作用亦因之而异。故本方比大承气汤更为峻猛，必须审证无误，方可使用。服后中病即止，以免伤正。若虚人、老人、孕妇则应禁用。

●●●孙纪峰●●●

1、核心症状：上腹部硬满疼痛，手不可近。

2、主要症状：胸胁疼痛，心下满硬、按之如石，气短，喘息不能平卧，躁烦，心中懊恼，小便短赤。

3、可伴随症状：头汗出，口渴，日晡所潮热，少腹硬满而痛，大便秘结。

4、舌苔脉象：舌红或绛红，苔黄腻；脉沉紧有力。

●●●黄煌●●●

大黄10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（为末）。先煎大黄，加芒硝，煮沸，入甘遂末搅匀，分2～3次温服，以利为度。

1、心胸结硬、满痛、拒按而烦躁者。

2、胸腹积水，痛不可近，口干舌燥，脉沉紧有力，日晡发潮热者。

1、目前主要是治疗各种急腹症，如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。

2、其他如急性渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性胃炎、重症肺炎、心包积液、小儿脑膜炎及一些精神系统疾病也可用到本方。

●●●王付/经方学用基本功●●●

方中甘遂攻逐水饮；大黄荡涤热饮；芒硝软坚散结，泻热涤饮。

本方以泻热涤饮为主，主治水饮热结证，常见症状有：但头微汗出，舌上燥而渴，躁烦，心中懊，膈内拒痛，心下因硬，心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，不大便五六日，短气，日晡所发潮热，无大热，脉沉而紧。

审结胸病变部位，可在胸部，亦可在胃脘，更可在腹部，不能仅仅局限于胸。

1、结核性胸膜炎，结核性腹膜炎等，辨证要点为胸痛，腹痛，牵引疼痛，舌质红，苔黄腻。

2、肾脏病水肿，心脏病水肿等，辨证要点为肢体水肿，舌质红，苔黄腻。

3、肠梗阻，肠扭转等，辨证要点为腹痛，舌质红，苔黄腻。

●●●刘志龙/黎崇裕●●●

泻热逐水，破结通关。

大结胸证。

方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。

1、大结胸证：以心下结硬、满痛拒按而烦躁为辨证要点。主要症状为胸胁下迫，少腹满痛，手不可近，心下痛，按之石硬，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉紧或沉滑者。

2、常用于冲心型脚气、急性胃炎、十二指肠溃疡并发穿孔、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、脑膜炎、水肿、痢疾、小儿龟背、胰腺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿等属于水热互结，病位在膈下，体格壮实者。

1、大陷胸汤与小陷胸汤：都可以治疗结胸。大陷胸汤证水热结于胸腹，其势较盛，脘腹石硬拒按；而小陷胸汤证痰热结于心下，病邪较轻，心下按之始痛（不按则不痛）。

2、大陷胸汤与大陷胸丸：都可以治疗结胸。大陷胸丸证程度较轻，病势较缓，病位较高，症见胸膈胀痛拒压，喘息不得卧。

3、大陷胸汤与大承气汤：都可以治疗腹痛拒压，潮热便秘。大陷胸汤证痰热互结，痛位在胸膈至少腹；而大承气汤证结滞在肠，痛位在脐周。

4、大陷胸汤与白散：都可以治疗胸膈硬满拒按，呼吸困难，大便不通。大陷胸汤证为痰热互结，白散证为寒痰相凝，故白散证无发热、头汗出、舌燥口渴之症状。

●●●古方妙用●●●

大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，为治疗水热互结大结胸病之主方，相对于小陷胸汤药力峻猛，故名大陷胸汤。原论方后注：先煮大黄，再入芒硝，最后冲服甘遂末，旨在充分发挥甘遂泻水逐饮的作用，并配合大黄、芒硝泻热荡实、攻坚破结，以使胸腹之水邪从大便而下。如此峻猛之剂；过则伤正，故《伤寒论》强调“得快利，止后服”，中病即止。

大陷胸汤证患者自觉心胸部胀闷疼痛，心下部腹股绷急，疼痛剧烈，按之抵抗感明显，或如顽石般坚硬。甚或从心下至少腹皆硬实拒按，痛不可触近。

大陷胸丸证一般认为病位偏上，腹证类似于大陷胸汤证，临床上更可见颈项强急、仰而不能俯、汗出等。

而十枣汤证，虽也可心下痞硬而满，但多见胁下引痛，胸膺饱满，甚至高起，并伴有呼吸急迫，咳引胁痛加剧。即所谓悬饮。至于大承气汤证虽也见腹满胀痛拒按，但远不及大陷胸汤证疼痛硬实拒按之甚。

临床辨大结胸病，当抓住以下几个特征：脉沉紧有力，症见胸腹硬满疼痛，按之石硬，兼见大便不通。有人称“脉沉紧”、“腹满痛”、“按之石硬”为“结胸三症”，很有妙处。另外，大结胸病又有病势偏上、偏中、偏下之别。大陷胸丸证，邪结高位，结胸项亦强；心下痛，按之石硬，是邪结于中，多见于西医所谓“上腹部急性局限性腹膜炎”，而“从心下至少腹硬满痛不可触近者，是病变迫及少腹，“弥漫性腹膜炎”，必须急下。一旦失去治疗时机，出现“脉浮大”、“烦躁”，则有发生感染中毒性休克的可能，预后欠佳。

●●●原文●●●

、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

、太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

心下硬痛，按之石硬，痛不可近，或牵连胸胁，或从心下至少腹硬满拒按。

《伤寒论》：心下痛，按之石硬者……从心下至少腹，硬满而痛，不可近者……若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

《腹证奇览》：胸高起，按之坚。

《腹证奇鉴翼》：胸高起，心下硬满，手不可近，从心下至少腹硬满，摇身则痛甚。

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