精彩学术内容聚焦北中国大区会议哈尔滨

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年1月11日由北京医卫健康公益基金会特主办，医学慕课平台协办，辉瑞中国赞助的“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目——“斯家诊探”北中国大区会议在哈尔滨举办。

会议邀请了首都医科医院副院长、北京市呼吸疾病研究所副所长、北京市呼吸与危重症诊治工程技术研究中心主任、医学博士，主任医师／教授、博士生导师童朝晖教授和哈尔滨医院重症医学科主任、主任医师、教授、博士研究生导师赵鸣雁教授担任大会主席，邀请了中国医院感染病科教授/主任医师/博士研究生导师陈佰义教授、哈尔滨医院检验科副主任，微生物室组长，博士，副主任技师郭大文教授、首都医科大医院放射中心主任，博士、教授、主任医师、博士研究生导师王仁贵教授担任特邀点评专家，邀请了哈尔滨医院重症医学科副主任、副主任医师/副教授、医学博士、硕士生导师康凯教授担任主持人。主席

童朝晖教授

赵鸣雁教授

MDT点评专家：

陈佰义教授

郭大文教授

王仁贵教授

主持人：

康凯教授

学术讲座

林明贵教授

医院林明贵教授分享了一例重症结核感染、结核性脑膜炎病例。患者腰痛2年，午后发热4月，尿频尿急3月，后期出现意识障碍。这例病例在诊断时遇到较大困难，曾按感冒、前列腺增生、感染治疗，诊断与鉴别诊断是病例难点所在，原因不明，陷入迷茫云雾。头颅MRI认为老年退行性改变，MRI增强可见颅内散在小空泡，经过全院会诊，认为颅内病变是转移瘤或结核，进行经验性抗结核治疗。治疗给予较强方案：异烟肼，吡嗪酰胺，利福平，莫西沙星，利奈唑胺等抗感染，抗结核治疗，治疗效果良好，患者很快意识清醒，痰结核杆菌基因检测阳性，可确诊结核感染。继续抗结核感染治疗，患者转归良好，排尿问题得以解决，也可以下床走路。林明贵教授总结说，结核性脑膜炎由于结核病控制措施广泛宣传并不多见，结核的临床表现并不典型，结核性脑膜炎包括脑结核瘤诊断困难，主要依靠经验诊断，包括临床评分、影像学、脑脊液评分和其他部位线索，治疗给予抗结核化学药物治疗，鞘内治疗，激素治疗等。病例分享第一个病例：

马江伟医生

来自中国医院的马江伟医生分享了一例播散性努卡氏菌感染、脑脓肿的病例。该病例患者咳嗽纳差肺部斑片影诊断COP，给予激素治疗后好转，停药后复发，再次激素治疗后有效，减量后出现乏力纳差，双上肢及背部包块（最大可达约5cm）。影像学检查：左颈部、肺尖新出现团块影，双肺磨玻璃影、结节影。考虑皮肤软组织感染性疾病可能性大。入院完善实验室检验检查，超声下行包块穿刺抽取脓液检验。穿刺液涂片提示G+杆菌感染。入院后出现头痛恶心，视物不清，视力下降，查体颈强直，Kernig征+。颅脑CT平扫提示：双侧颞额叶斑片影，脑内大面积梗塞灶。增强CT提示双侧额叶脑脓肿。延长培养脓液培养提示努卡氏菌。更新治疗方案：给予美罗培南静点、复方新诺明口服，脓肿部位穿刺引流及营养支持等。患者病情逐渐减轻，转归良好。出院给与头孢曲松静点、利奈唑胺口服。马医师总结了努卡菌感染，指出了发病部位肺部最常见，主要感染细胞免疫低下患者，可全身播散，合并中枢系统感染死亡率高，涂片注意观察微生物形态、延长培养时间等，治疗首选磺胺类药物。MDT专家团点评：陈佰义教授：感染性疾病的临床表现如此多变取决于两个因素：病原体因素（数量多少、致病性多少）和宿主因素（免疫正常/低下/亢进）。临床中看到不符合经典COP临床表现，特别是本例中患者免疫低下，长期使用糖皮质激素，带来思考，是否应积极经验治疗，是否应给予广谱联合抗感染治疗。郭大文教授：微生物室一般细菌涂片是革兰染色，适用大部分细菌和真菌，也有一些细菌染不出色，镜检难看出，所以涂片阴性不代表没有微生物，一次送检和多次送检不同，应把临床表现和检验科医生沟通，大量的比较纯的标本可以放在培养瓶里（5ml即可），至少培养5天，能大大提高检出率。王仁贵教授：肺内科病的诊断需要从临床表现、影像学、病理学几方面综合考虑。COP影像学应提示斑片加肉芽肿表现。诊断不充分。第二个病例：

王光杰医生

医院重症医学科的王光杰医生分享了一例腹腔出血伴感染的病例。患者老年男性，因膀胱腺癌行腹腔镜下膀胱切除/回肠代膀胱术，手术困难，出血ml，术后转入ICU，持续引流鲜血ml/h，隔日又开腹行止血术。治疗给予镇痛镇静，输血补液，抗感染（美平、替考拉宁）等治疗。第二次术后第二天，患者出现高热，化验血指标升高，给予氟康唑。患者出血停止，感染指标加重，给予美平减量，利奈唑胺替换替考拉宁。后痰培养提示：耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌CRE、均阳性。肺部感染问题凸显，CRO爆发。抗感染治疗更换为替加环素、头孢他啶、伏立康唑、卡泊芬净、莫西沙星，并给予隔离。患者病情逐渐缓解，体温血象逐渐降至正常，经过40多天奋战，终于出院。MDT专家团点评：童朝晖教授：腹腔手术先考虑大肠杆菌和肺克感染，上了呼吸机以后会出现鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，呼吸科ICU往往出现鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，外科ICU多出现大肠杆菌和肺克感染。所以外科医生喜欢用碳青霉烯类抗生素。氟康唑剂量不够，应该用到-mg，国外报道用到mg。后期肺部出现空洞，重点应针对鲍曼杆菌和肺克，不太像真菌感染。陈佰义教授：对于抗生素使用我们强调对于感染部位的评价，比如我们启用美罗培南加替考拉宁时，我们一定要考虑一个部位的感染，如果不是腹腔感染，要考虑是否是手术过程中出现的肺部感染。郭大文教授：ICU的AB菌考虑定植菌，考虑CRKP(碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌)，特别对于腹腔手术患者，（肺炎克雷伯菌）主要来源于腹腔手术之后，是肠道定植菌。王仁贵教授：本病例CT检查是单发性空洞样病变，这种结果可指示肿瘤、结核、肉芽肿、真菌感染等，考虑本例病人年龄大，免疫力低下，真菌感染可能性大，如果把气管镜取的痰培养，诊断真菌感染可能会提前。肺克的影像学线索可以提示单发、空洞，但是非典型病变。第三个病例：

贾柳医生

来自哈尔滨医院的贾柳医生分享了一例咽颈间隙导致的重症感染。患者颈痛、咽痛，伴发热，入院后出现呼吸困难，转入ICU。血气分析显示高乳酸血症、呼吸性碱中毒、低钾低钠血症。考虑患者为咽颈部感染，那么患者呼吸困难是因压迫所致？还是合并了重症肺炎？Qsofa评分=2分，是否合并脓毒症？床旁超声提示右侧胸腔积液，超声下穿刺送检，结果显示粘蛋白（+），细胞数达到0*10^9/L，提示感染性胸腔积液。影像学提示纵隔出现积液积气，诊断为咽旁间隙感染，颈间隙感染，纵隔感染，脓胸，肺炎，胸腔积液，心包积液，脓毒症，休克，低钾低钠血症。患者系多部位感染，感染从咽颈部到纵隔到胸腔。诊疗计划为：1.稳定血流动力学，保护器官功能。气管插管，机械通气，早期液体复苏等以保证氧供，组织灌注。2.切开引流等感染病灶的去除。3.抗感染治疗：口咽部来源常见病原体考虑球菌和厌氧菌为主。选择斯沃加泰能。患者生命体征逐渐稳定，抗感染治疗收到良好成效。但患者状态仍不理想，引流多，间断低热，血象不降，G-test高，痰培养出现鲍曼杆菌，心包积液脓性，应考虑泰能降阶梯治疗？还是合并了新的感染？抗感染治疗增加了替加环素和大扶康，患者呼吸困难消失，感染有效控制，但心率始终快，抗感染治疗降阶梯。MDT专家团点评：郭大文教授：患者颈部穿刺培养出来的是脆弱拟杆菌和粪肠球菌，这两个细菌都是口咽部正常菌群，痰标本中不报肠球菌，但如果引起感染也可变成元凶，脓汁恶臭是否是厌氧菌感染？厌氧菌一般实验室做不了药敏，表葡和AB菌跟原发灶无关。王仁贵教授：纵隔积气死亡率非常高，是从肺里来的还是产气菌的气体？如果是血播性感染，原发病灶在哪里？如果气体从肺里来的，一定是肺间质病变。颈部和后纵隔腔是联通的，影像学要把颈部胸部腹部都检查，纵隔炎原发性病灶往往在后纵隔，原发灶、继发灶要明确。

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