桂枝加附子汤的临床运用

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桂枝加附子汤

作者：杏林达人

组成：桂枝三两（去皮）芍药三两甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

解析：太阳病发汗后，其人恶风不除，以桂枝汤为主治疗，当知其表邪未解，头痛发热等仍在。恶风本是太阳中风之症，今复提出“其人恶风”，则说明其程度较前为重。此时之恶风，一则为表邪未解，再则为过汗伤阳，膝理不固，不耐风袭之故。病人发汗后见“汗漏不止”，乃发汗太过，阳气受损，卫外不固所致。发汗不唯伤阳，亦复伤阴，更加之汗漏不止，津液亡失，故成阴阳两虚之证。阴虚膀胱津少，则小便少而不畅，故曰“小便难”。阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，致筋脉失养，故见四肢微急，难以屈伸。是证虽有阳虚阴亏的双重病理机制，但主要矛盾在阳虚不固，故治疗之法，当以扶阳解表为主。药后阳气得复，一则汗漏止，津不外泄，去除了阴耗之因；二则阳生阴长，气化功能恢复，自可化气生津，故主以桂枝加附子汤。方解：桂枝加附子汤即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，附子温经复阳，固表止汗。桂、附相合，温煦阳气，卫阳振奋，则漏汗自止，恶风亦罢。阳复汗止则阴液始复，小便自调，四肢亦柔，诸症自愈。鉴别本证属表阳虚汗漏不止，有亡阳之虞，绝非黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎之类所能解决，故急当用附子扶阳固表。桂枝加附子汤不是随证加味，而是变发汗解肌之剂，为扶阳固表之方，一则防亡阳于未然，二则也寓回阳救逆之意。1桂枝加附子汤治疗汗证

《伤寒论浅注》曰：太阳病，固当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏汗不止，前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去。汗涣于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之末，不得阳气以养之，故微急。且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液。必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳。固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。[陈修园]

漏汗医案

郭某，女，26岁。患者于年11月17日感四肢酸痛，乏力自汗，动则加重，甚则心悸气短。时过1周后突然发热，抽搐，两目直视，全身强直，面唇色青，手足冰冷，约5分钟左右自愈，如此反复数次，前来我院就诊。经检查诊断为“结核性脑膜炎”。用药治疗后病情好转，但出汗不止，日夜无休，甚则衣被湿透，每4~5个小时更换一次衣裤。西药用抑制迷走神经等药物十余天，罔效，乃改用中药治疗。诊见：汗出遍体，头发如洗，其汗清凉，脊背觉寒，恶风发热（39℃）神情尚佳，饮食亦可，脉浮细而数，舌质淡体胖，苔薄白。综前诸症，乃属“漏汗”。心气原虚，久汗伤阳，营卫失调，治拟固汗扶阳，调和营卫。方用桂枝加附子汤：桂枝10g，白芍10g，甘草5g，炮附子10g，生姜3片，大枣5枚。2剂之后，出汗止，发热退，恶风除，乃停药。停药后第三天忽觉遍身奇痒，小便难解（但无痛感），两足挛痛，如卧火中。此乃阳复而津血亏损，前方增白芍量为30g，甘草增至10g，取酸甘化阴之意；另加生晒参3g，以收益气生津之功。3剂诸症皆平，康复出院。

按语：“漏汗”一症，临床所见极少，多因阳气受伤，卫虚不固而致，若贻误病机易致亡阳虚脱。本症见于《伤寒论》第20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。此方载入《叶氏录验方》中，称之为“救汗汤”。偶遇一例，验之极当。[国医论坛，，（1）：29]

漏汗医案

邵某，女，25岁。年5月8日诊。产后8天，恶露已尽，3日前因感外邪，发热头痛，恶风自汗，某医投银翘散2剂，发热退而恶风更甚，全身漏汗不止，邀余诊之。症见面色苍白不华，全身汗出不止，头痛恶风，胸前恶寒，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉象浮缓乏力。辨为产后伤风，营卫不和，阳虚漏汗证。拟用扶阳固表，和营止汗之法。投桂枝加附子汤加味：桂枝10g，白芍10g，熟附片、炙甘草各6g，浮小麦20g，生姜3片，大枣3枚。水煎服。服药2剂，已不恶风，胸前恶寒减轻，汗出减少，守方再进2剂，诸症平息而愈。

按语：漏汗一证，多为阳虚卫外不固。本例产后血虚伤风，本可养血解表，宜守“夺血者无汗”之戒，汗法当为慎用。汗后伤阳，阳虚则卫外不固而漏汗不止。仲景制扶阳固表之法，正合此意，故投桂枝加附子汤，营卫和阳气复，表固而汗止，4剂获全功。[四川中医，，（11）：34]

盗汗医案

邯某，女性，41岁。年2月28日初诊。患者盗汗一年余，每于黎明之前胸部和背部即大汗出。曾化验，透视多次，均无异常发现，西医诊断为“植物神经功能失调”。常服谷维素，维生素B1等药，但未能获效。亦服用过固涩止汗类中药，效果不明显。近一个月来，盗汗日益加重，每至下半夜4时左右即大汗出，汗水淋漓，内衣如洗，常浸湿被褥，醒后汗止，全身发凉，夜夜如此。并伴有心悸，气短，乏力倦怠。开始出汗部位在胸部，以后渐及背部，它处无汗。平素畏寒怕冷，纳食不多，失眠多梦。视其面色不华，舌质淡，苔薄白根微腻，脉沉细无力。脉证合参，证属阳气虚衰，表虚不固。治以扶阳固表，调和营卫。投桂枝加附子汤加味：桂枝12g，白芍18g，炙甘草10g，大枣10g，生姜10g，制附子5g，炒白术15g，党参12g，五味子10g，牡蛎20g。服药6剂后，患者欣然告曰，盗汗已止，现已二天未发，气短乏力较前明显好转，精神亦佳，纳食基本恢复正常，惟饭后偶有腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细。予前方减五味子、牡蛎，加枳实10g，佛手10g。再进3剂，药后诸症悉除。患者唯恐再发，要求服丸药巩固，又投以人参养荣丸善后调理。随访半年，盗汗未发。

按语：盗汗多责阴虚，然在临床上亦可见到阳虚而致盗汗者。张景岳曾在《景岳全书》中说：“古法云：自汗者，属阳虚……盗汗者，属阴虚……此其大法也，固亦不可不知也。然以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也……不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”此患者每日夜间4时左右即汗出，4时接近于黎明，从黎明泄泻联想到汗出，由于黎明为阳气未复，阴气盛极之时，加之患者平素畏寒肢冷，结合脉象舌诊，盗汗是由阳虚所致。阳虚则外不能固，阴精不能内守而导致盗汗。汗泄则阳更虚，阳更虚则汗愈泄，故病延日久，且逐渐加重。阳气不足则形寒肢冷，气短乏力，面色不华。另外，本例盗汗不是全身性，而是局限在胸背部，出汗如此之甚，且汗出定时者，临床上还属少见。此例症状与桂枝加附子汤的阳虚漏汗病机颇相吻合，所以用桂枝加附子汤扶助阳气，固表止汗，待阳气恢复，阴阳调和，疾病乃愈。[北京中医，，（4）：48]

2.桂枝加附子汤在妇科的应用

阳气不足导致的寒凝诸症的治疗之本则在于"补充阳气，驱除阴邪"，提升五脏六腑的运化功能，增强机体的自愈能力，待到阳气充足，六脉平和，自然诸病已愈，身体素质全面恢复。

漏乳医案

孙某，女，38岁。年9月17日初诊。患者生子有三，未育已十载。半年前始双侧乳汁溢出，点滴不断，量少色清，白天需更内衣1~2次，至夜乳溢自停，乳房内无胀痛之苦。伴肢软倦惫，精神不振，多眠睡，少气懒言，经量逐月减少，已两个月未潮，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。先从肝脾论治月余无效，思其乳漏白昼为甚，暮又自停，此属阳虚失固，营阴失藏所致。治当温阳固密，敛阴缩乳。投桂枝加附子汤加味：桂枝9g，白芍15g，大枣10g，生姜4g，炙甘草3g，炮附子6g，煅龙骨18g，煅牡蛎18g，生麦芽20g。服6剂，乳漏减少大半，然肢软乏力如故，又兼口渴欲饮。上方去生姜、龙骨，并减少桂枝、附子用量，加麦冬、白人参益气养阴。服9剂，乳漏停，精神渐振。后以十全大补丸调服1个月，月经至，诸症悉差。

按语：《类证治裁·乳证论治》曰：“乳汁为气血所化，而源出于胃，实为水谷气华也，惟隶属于胃，故升而为乳，降而为经”。本例乳漏是由阳虚失固，纳运失度，统摄无权，遂现非哺乳期自漏不止。乳汁久漏，阴血下亏，冲任不能按月盈满而经闭两个月。证属阳虚失固，营血内亏。治以桂枝加附子汤温阳固阴；加龙、牡收敛固涩；麦芽回乳。诸药合用，使阳气致密，阴液自固，而乳漏止矣。[国医论坛，，（1）：39]

漏经医案

刘某，女，28岁。年3月17日初诊。患者行人工流产术后，月经量多，经行后淋漓不断，漏下不止，色淡质稀，已持续40多天。伴背部恶寒喜温，肢软乏力，心慌气短，动则汗出，食纳不香，面色少华，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。曾服胶艾四物汤、温经汤、归脾丸等不效。重审脉证，背寒较著，易于外感，经漏色淡质稀，诊为督脉阳虚，冲任失固。改以温督脉，和营卫，固冲止漏。投桂枝加附子汤加味：桂枝9g，白芍15g，炮姜8g，大枣10g，炙甘草6g，炮附子5g，鹿角霜4g，阿胶15g，海螺峭9g。服7剂，经漏减少，间断而现，背部转温，但食纳少，肢软乏力。原方去阿胶加党参、白术以益气健脾。又服12剂，经漏已止，食纳正常。

按语：崩漏治疗，古有塞流、澄源、复归之法。然本例因流产后冲任损伤，下元不固而经漏淋漓，复因寒客伤阳，经漏愈剧。治以桂枝汤御外寒，和营卫；附子、鹿角霜温肾阳，充督脉，暖胞宫，以止其漏；生姜易炮姜温经止血；阿胶、白芍养血生血；海螺峭收敛固涩。诸药合用，则脾气得复，阴血自固。[国医论坛，，（1）：39]

3.桂枝加附子汤治疗外科疾病

风寒湿痹，风寒较盛，湿邪较轻，兼有阳虚现象者。其身体疼烦，不能转侧。但必须具有恶风寒，不喜冷性饮食，口不渴，不呕，脉浮虚而涩，或脉较微等现象。

十指疼痛

范某，女。素体弱，感冒后发热微汗出，并十指疼痛，已10余日。诊其脉象沉细。此阳虚体质，感冒后邪未尽去而阳气不能达于四末之故。与桂枝加附子汤。附子初用2.4g，后增至4.5g。共服3剂痊愈。（《伤寒解惑论》第页）

四肢微急

李某，男，32岁。四肢发凉，变色，疼痛已9年，足趾溃破坏死已7个月，剧痛，西医确诊为血栓闭塞性脉管炎坏死期。中医诊为热毒型。先后服清热解毒合活血化瘀药物，伤口愈合，但跛行仍不减轻。症见四肢发凉，色呈苍白，足背胫后动脉均消失，脉沉细无力，舌苔白多津。此阳虚寒甚，血虚筋挛。治宜温阳通经，化瘀缓急。处方：桂枝12g，白芍30g，当归30g，川牛膝30g，炮附子15g，黄芪60g，生姜15g，大枣12枚，全蝎10g，蜈蚣3条，红花10g。上方5剂后，跋行明显减轻，肢冷好转。继服10剂后，能行2公里以上无跛行感。[江苏中医，，（1）：35]

寒疝

某患者，男。因寒冬涉水兼房事不节，诱发睾丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神采困惫，舌淡，苔白多津，喜暖畏寒，睾丸肿硬，剧烈疼痛，牵引少腹，发作则小便带白，左睾丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚。治宜温经散寒。处方：炮附子30g（先煎），白芍30g，桂枝30g，炙甘草30g，黄芪60g，大枣12枚。兼服：当归g，生姜g，羊肉g。上方服12剂后，阳回痛止，参加工作。[新医药学杂志，，（12）：17]

结语

现代临证，本方常用于风心病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎等慢性疾病外感，自汗出，恶寒，小便不畅，四肢屈伸不利者；感冒恶寒，发汗不止者；产后汗出不止；亦可用于半身不遂、半身多汗、盗汗、乳漏、经漏、尿漏、小便难、鼻驰、鼻衄、蚁行感、瘾疹、肢厥舌塞、小儿麻痹、肌痉挛、神经痛、风湿病、手足冷等病证而见本方证者。

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