颅内结核影像学分型专家共识上

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第11期

颅内结核(intracranialtuberculosis)是结核分枝杆菌通过血行播散引起的一种严重的中枢神经系统结核病，占所有结核病相关死因的1.5%～3.2%[1]，在疾病致残率排名中位列第11位，致死率位列第13位[2]。颅内结核已成为威胁人类健康的结核病的重要类型之一。为提高我国广大医务人员对颅内结核影像学表现的认识，中华医学会结核病学分会组织全国结核病影像及临床专家制定了颅内结核影像学分型专家共识。

迄今为止，国内有关发生于颅内结核病的疾病类型尚无统一名称。国内文献最多出现的是结核性脑膜炎(cerebraltuberculosis)，其他包括结核瘤、结核性脑炎等。从病理解剖角度观察，颅内结核不仅可发生于脑膜，且可累及血管及脑实质[3,4]。有学者将颅内结核按病理学分为5种类型：结核性脑膜炎、结核性血管炎、结核瘤、结核性脓肿和结核性脑炎[5,6]。国内结核性脑膜炎有广义和狭义之分，广义的结核性脑膜炎包括了以上5种病理改变以及脊髓脊膜的受累，英文译名为cerebraltuberculosis；狭义的结核性脑膜炎仅表示脑膜受累，其英文名称为tuberculousmeningitis。国外自20世纪90年代开始使用颅内结核这个命名来总括结核病在颅内各解剖部位的病理改变[5]。近年来我国很多相关文献和医学院校统一教材也意识到这一问题，已经更多使用颅内结核这一名称[7,8,9,10,11,12]，但尚未达成共识。

为应用方便，中华医学会结核病学分会颅内结核影像学分型专家共识编写组经反复论证，提出将发生于颅内的各种结核病类型统一命名为颅内结核。

目前，国内外尚无统一的颅内结核分型标准，文献中的分型标准差别较大，而且有关影像学分型论述多限于结核瘤[13,14,15]，整体分型的文献较少[4,8,12,16,17]且不统一。缺乏统一的影像学分型不利于颅内结核诊断及深入研究，因此亟需建立统一的颅内结核影像学分型标准，这无论对诊断还是治疗都非常必要。

近年来有些文献提出了按照结核病的发病部位分型的主张[12,16,18]。本共识编写组结合相关文献[4,5,8,12,18,19]及临床实际需求，按照结核病发病部位及临床与影像学特点，将颅内结核影像学分为3种基本类型：脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。

1．脑膜结核(meningealtuberculosis)：

结核病灶累及脑膜，包括硬脑膜、软脑膜、基底池脑膜及室管膜等。病理改变包括结核性脑膜增厚(狭义的结核性脑膜炎)、脑膜结核瘤、硬膜下(外)结核性脓肿等。脑膜结核常出现脑梗死、脑萎缩及脑积水等继发性改变。

2．脑实质结核(brainparenchymaltuberculosis)：

结核病灶累及脑实质，包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等。

3．混合型颅内结核(mixedintracranialtuber–culosis)：

同一病例同时存在脑膜结核和脑实质结核。

(一)脑膜结核

1．基底池、侧裂池和软脑膜的增厚[7,8,9,12,16,19,20,21,22]：

是脑膜炎性渗出和增殖导致的脑膜增厚的反应，表现为基底池、脑裂和脑沟内的脑脊液信号被增厚的脑膜部分或者全部替代，T1加权图像表现为高于脑脊液且与脑实质相仿的信号，T2加权图像表现为低于脑脊液但等于或者略高于脑实质的信号，表面欠光整，增强扫描后呈明显强化，均质或不均质强化，或者线样强化[20]。软脑膜的增厚可以是薄线样，也可以是不均匀的增厚(图1，图2)。脑膜增厚的邻近脑实质可出现炎性水肿，表现为不强化的长T1长T2信号。外侧裂脑膜的增厚常包绕大脑中动脉水平段，引起供血区域的继发性缺血以及梗死表现。基底池的病灶可造成脑脊液流动障碍，导致继发性脑积水。

CT平扫表现：脑裂和脑沟的脑膜增厚表现为脑脊液腔隙内被高于脑脊液的密度充填(部分或者全部)；发生在基底池时表现为基底池脑膜的增厚，可以有点状钙化。增强扫描明显强化，延迟5min扫描强化效果最佳[23]。对于软脑膜的增厚，延迟5min扫描时，增厚的脑膜强化程度增加，而脑沟内的血管密度减低，从而更好地确认软脑膜的增厚(图3，图4)。

室管膜的改变表现为室管膜的增厚，脑部磁共振信号在T1加权图像高于脑脊液，T2加权图像等于或略高于脑脊液，与正常脑实质相仿。增强扫描明显强化，室管膜粘连时可见不同程度的脑室扩张及扭曲变形(图5)。

CT平扫图像上增厚的室管膜密度高于脑脊液，且明显强化。延迟5min的扫描强化效果最佳(图6)。继发改变同磁共振表现。

2．脑膜结核瘤[13,14,15,21,24,25,26,27,28]：

(1)脑膜结核瘤的分布特点：发生在基底池脑膜、室管膜和软脑膜的结核瘤可单发，但多发常见，且常成簇状分布。可表现为单纯结核瘤，但通常与增厚的脑膜在同一部位出现，且融合在一起。(2)脑膜结核瘤的磁共振表现：脑膜结核瘤由肉芽肿的环和干酪样坏死的中心构成，为圆形或不规则形态，很少独立存在，多与增厚的脑膜融合在一起。T2加权图像表现为等或略高信号，大部分病灶难以分辨出干酪样坏死的中心，因而在非增强的T1加权图像中常与增厚的脑膜混在一起，难以分辨是不规则增厚的脑膜还是结核瘤。干酪样坏死中心在T1加权图像表现为低信号，T2加权图像可为高信号(完全液化)或低信号(未液化)，也可以是混杂信号(部分液化)。增强后的T1加权图像上肉芽肿环明显强化，干酪样坏死中心则不强化。无论未液化还是液化的干酪样坏死，因为不导致水的扩散障碍，所以在扩散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)上均呈低信号(图7，图8，图9，图10)。基底池与外侧裂的结核瘤常与增厚的脑膜融合在一起；软脑膜的病灶可为单纯的环状病灶，也可与增厚的软脑膜融合在一起；有时可以看到邻近的脑组织水肿。(3)脑膜结核瘤的CT表现：结核瘤直径较小时表现为高于脑脊液与脑实质密度相仿的病灶，增强扫描尤其是延迟5min后扫描，可见明显强化的肉芽肿环和不强化的干酪样坏死中心[29]。结核瘤直径较大时，强化前表现为呈低密度的干酪样坏死中心和等密度的肉芽肿环。结核瘤常与增厚的脑膜融合在一起，成簇分布(图11，图12，图13)；也可以单发。

3．硬膜下或硬膜外结核性脓肿[22,30]：

硬膜下脓肿表现为颅骨内板下新月形病灶，硬膜外脓肿则表现为颅骨内板下双凸透镜形态的病灶。脓腔在磁共振T1加权图像表现为低信号，T2加权图像表现为高信号；脓肿壁在T1加权图像和T2加权图像均表现为等或略高信号。增强扫描时脓肿壁明显强化，脓腔则不强化。由于脓液的水扩散受限，DWI图像表现为高信号。

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