确诊丨经典病例47结核性脑膜炎1例，

一、患者信息及影像

患者：男性，12岁。

主诉：反复发热、头痛1+月，晕厥1次。

现病史：患儿因“反复发热、头痛1+月，晕厥1次”入院。患儿既往于我院诊断为过敏性紫癜及紫癜性肾炎，长期口服强的松等药物。入院查体：T36.3℃，P88次/分，R88次/分，BP91/66mmHg。神清，皮肤未见皮疹，皮下无出血，全身无水肿，浅表淋巴结未扪及，结膜正常，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，微笑时口角向右歪斜，咽充血，扁桃体I-II°大。颈阻阳性，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心腹查体未见异常，Babinski征阴性，Kernig征阳性。

既往史：无特殊。

实验室检查：血常规：WBC9.1×/L，N75.9%，HGBg/L，PLT×/L，CRP13mg/L；肝肾功、电解质正常。尿常规（3.26）：PRO-，WBC0-3个/HP，RBC+++/HP。PPD皮试72小时可见0.8cm×1cm硬结。痰涂片及尿涂片未找到抗酸杆菌。脑脊液细胞学：无色透明，蛋白定性阳性，有核细胞计数×/L，淋巴细胞百分比80%，中性粒细胞百分比12%；脑脊液生化：蛋白.5mg/L，糖1.9mmol/L，氯化物.1mmol/L，乳酸脱氢酶30U/L；涂片未见异常；培养5天无细菌生长。

超声：无特殊。

CT/MRI扫描：颅脑MRI平扫、增强扫描：影像检查设备为PhilipsAchieva1.5TMRI，患者均采取仰卧位，扫描范围，常规扫描层厚6mm、层间隔7mm，扫描序列为轴位SE_T1WI、轴矢状TSE_T2WI、T2WI_FLAIR、DWI序列。增强扫描为SE_T1WI序列。（图1-6）。

二、病例问答挑战

答案分割线

答案：B

正确答案及依据：

MRI发现双侧额、颞叶以及左侧桥臂、左侧基底节区多发片状异常信号，部分弥散受限，脑基底池、外侧裂池、四叠体池脑膜明显增厚、强化，幕上脑室扩张。

问题2：本病最有可能的诊断是什么？（单选）

----------------------------------

A.病毒性脑膜炎

B.结核性脑膜炎

C.脑膜转移瘤

D.化脓性脑膜炎

答案分割线

答案：B

正确答案及依据：

诊断依据：该患儿病史较长，以反复发热、头痛就诊，MRI检查发现基底池、外侧裂池、四叠体池脑膜明显强化，基底节及颞叶见梗塞灶，幕上脑室扩张积水，以上表现需要首先考虑为结核性脑膜炎可能。

三、诊断分析思路

脑基底池、外侧裂池、四叠体池渗出物明显强化，侧裂池闭塞，基底节区、双侧额颞叶以及左侧桥臂出现片状T2WI及T2-FLAIR高信号病灶

（１）发现病变与认证：MRI平扫发现左基底节区、双侧额颞叶以及左侧桥臂多发斑片状T2WI高信号影，FLAIR呈高信号；部分基底节区、颞叶病灶为梗塞灶，增强后基底池及外侧裂池、四叠体池脑膜出现明显增厚、强化。病理学改变为结核菌通过免疫反应引起脑膜的水肿、渗出，渗出物包埋血管神经可引起脑梗塞、脱髓鞘和神经炎。本病例的基本征象为基底池、外侧裂池、四叠体池脑膜的明显强化，基底池闭塞，并出现基底节区、颞叶梗塞。

（２）定位诊断：本病例定位较易，病灶主要累及基底池、侧裂池甚至大脑凸面脑膜，并引起脑实质的相应改变，有些为结核脓肿时病灶可多发。

（３）定性诊断：本病例特点为14岁男性患儿，反复发热、头痛1+月，晕厥1次主要症状入院，有肾小球肾炎应用激素治疗的病史，病史较长，实验室检查未发现病原学依据、脑脊液检查正常，通过影像学的特异性表现考虑为结核性脑膜炎后，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，治疗后患儿症状明显好转。

四、诊断与鉴别诊断

本病例的特点为病程长，早期可出现低热、疲劳等症状，病程进展后出现神经系统症状如头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、呕吐、颈部抵抗等中枢神经系统损害症状；MRI上发现脑基底池、外侧裂池脑膜明显强化，脑实质出现结核瘤、梗塞灶、室管膜炎、脑积水等征象，晚期出现脑膜钙化，通过结合明确的病史、实验室检查、影像学特征及抗结核治疗后表现，诊断难度不大。

（1）病毒性脑膜炎：脑实质内常有异常信号，增强扫描脑膜强化程度较结核性脑膜炎差，常为大脑凸面脑膜，而结核性脑膜炎以基底池脑膜强化明显。且病毒性脑膜炎一般不合并脑积水、结节样病灶。图9-11

（2）化脓性脑膜炎：常出现硬膜下积液或积脓，表现为颅板下方长T1、长T2信号，当积脓时于T1WI信号缩短。通常不出现脑膜钙化。图12-14

（3）脑膜转移瘤：患者应有其他器官患肿瘤的病史，脑膜的增厚往往呈结节状，发生位置与结核性脑膜炎不同，较少累及基底池。图15-17

病例供稿：医院放射科曲海波

专家点评

点评专家：

医院放射科宁刚教授

该病例最终诊断：“结核性脑膜炎”。回顾本例临床病史与MRI表现，诊断不存在较大困难。结核性脑膜炎常发生于儿童，多数为原发性肺结核经血行播散至软脑膜所致，结核菌沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出，渗出物往往聚集在脑底池，包埋脑池、脑沟内的血管、神经，引起脑梗死、脱髓鞘及神经炎或脑炎。渗出物本身可由于压迫导水管、脑膜粘连引起脑积水改变。

MRI作为首选方法，尤其是增强扫描，对早期脑膜改变、小的结核结节敏感，但对钙化的显示CT有优势。CT表现为基底池密度增高，脑沟变窄，增强后脑膜增厚、强化，脑积水往往在CT上是较早发现的征象，脑室旁出现低密度往往提示为急性间质性脑水肿，晚期可发现多发后遗的脑膜钙化；MRI表现为基底池T1WI等信号、T2WI高低混杂信号的渗出物，增强扫描基底池脑膜显著强化，增强可以发现脑实质内的小结核结节。

参考文献

1.BernaertsA,VanhoenackerFM,ParizelPM,etalTuberculosisofthecentralnervoussystem:overviewofneuroradiologicalfindings.EurRadiol.Aug;13(8):-.

2.SemlaliS1,ElKharrasA,MahiM,etalImagingfeaturesofCNStuberculosisJRadiol.Feb;89(2):-.

3.AriasM,RequenaI,LemaC,etal.Tuberculousmyelomeningitiswithoutvertebralinvolvement:diagnosticvalueoftheMRstudy.RevNeurol.Jun16-30;32(12):-.

快扫码







































北京治疗白癜风医院哪家最好
中科白癜风微博