精神病学第四十章儿童器质性精神障碍

第四十章儿童器质性精神障碍

儿童自胎儿至出生后处于生长发育过程，任何有害因素易造成脑损伤。由于脑损伤使儿童发生精神障碍的危险性大为增加，其病因可能是原发性的直接导致脑损伤，或继发于躯体疾病而产生急性、慢性器质性综合征。儿童器质性精神障碍的临床特征基本与成人相近似，本章节着重叙述儿童时期临床的特点。

第一节脑器质性精神障碍的临床特点

儿童器质性损伤导致精神障碍的临床表现，一般认为与下列因素有关：①起病年龄；②脑组织受损伤的部位、范围(局限性、弥漫性)；③病因性质；④脑损伤的严重程度；⑤病前个体发育状况和易感性。儿童大脑发育尚未成熟，因此在此发育阶段，脑损害造成的影响更为复杂，儿童代偿能力相对较成人为强，同时可表现延迟效应，早期脑损害可能无明显精神异常的表现，到了发育的某一阶段，出现脑器质性行为异常或精神病性症状。有人对脑实质有明显损伤的儿童进行了随访研究表明，有1／3呈现明确的神经系统体征；有1／3则不表现任何体征，但远期后果可能引起行为异常，证据表明这种亚临床损伤可能出现器质性精神障碍。

儿童脑器质性精神障碍的类型主要有下列几个方面：

1．急性脑器质性障碍。

2．慢性脑器质性障碍。

3．脑器质性损伤后遗症，包括：①类神经症综合征；②痴呆综合征；③类病态人格综合征；④精神病性症状；⑤症状性癫痫；⑥神经系统局限性或弥漫性损伤。

儿童各个时期常见脑器质性损伤的原因：胎儿期主要为遗传因素所致脑发育不良、母孕期损伤(宫内感染、营养缺乏、先兆流产、外伤、化学毒物损伤等)；出生期常见原因为早产、难产、颅内缺血缺氧、核黄疸等；出生后常继发于中枢神经系统感染、中毒、颅脑外伤或代谢障碍等。

诊断主要依据详细的病史、发育评定、体格检查(包括神经系统检查)、精神检查、各种特殊检查、神经心理测试以及智力评定，将以上结果加以综合评定作出诊断。

儿童时期具有下列情况，可能提示为脑器质性疾病所致精神障碍：①具有感染、中毒、外伤等脑损害病史，并有相应的体征(包括神经系统体征)；②起病急骤，常有不同程度的意识障碍和行为紊乱；③精神症状多变性或波动性；④往往并有智力减退、记忆力、注意力受损；⑤起病一般无特殊的精神因素；⑥实验室检查有相应的阳性发现。

一、颅脑外伤所致精神障碍

颅脑外伤是儿童神经系统损害和致残常见的原因，尤其是重型的颅脑损伤。精神障碍、智力损害和社会功能损害，大多是由于脑器质性损伤的直接后果。脑损伤儿童中则有34％患有精神疾病(Rutter等，)。存在脑损害的儿童导致精神障碍的发生率与脑损伤的严重程度有关，但与损害的部位关系不大。在脑损害的儿童如果遭受诱发精神障碍的不良心理社会应激时，可使患儿更易发生精神障碍。儿童期单侧脑损伤造成行为障碍结局的特异性不强，不如成年期脑损害所致的严重。

儿童出生时产伤可引起脑性瘫痪、偏瘫、小脑性共济失调、智力障碍，产伤是导致儿童学习能力低下的一个重要原因。出生后颅脑外伤较为多见，常由于坠落、撞击、交通事故等，而且为儿童意外死亡重要原因之一。

急性脑外伤的精神症状，主要根据外伤的性质和严重度，表现为不同程度的意识障碍，并有呕吐、抽搐、脑膜刺激征等。伤后经过长短不一的时间，意识逐渐恢复。也可能迅即出现精神症状，称为急性脑外伤精神障碍；也有急性期过后患儿表现嗜睡、无力、精神萎靡、头痛、眩晕、兴奋不安、情绪不稳定、恐惧紧张等征象，少数患儿发生言语障碍。脑损伤伴有抽搐发作者，发生精神障碍也较常见。

儿童期脑外伤的结局，表现的后遗症形式多样，特异性不强，颅脑外伤后的精神障碍是造成精神疾病的常见原因，尤其重型颅脑损伤。

(一)外伤后性格和行为障碍

较为常见而且是颅脑损伤后遗症重要的一方面。临床表现为粗暴、残忍、激情暴怒、攻击行为、不遵守纪律、不听话、任性、固执、好打架、逃学、不愿上学、多动不安、管教困难，往往伴有智能障碍。

(二)外伤性痴呆

智能损伤是脑部神经组织损伤的直接后果，外伤程度愈重和年龄愈小，则后遗痴呆程度就愈严重，部分病例伴有癫痫发作及失语症，而加重影响智能的发展。左侧大脑半球损伤常有言语缺陷及阅读困难。

二、儿童中枢神经系统感染所致精神障碍

(一)病毒性脑炎所致精神障碍

中枢神经系统病毒感染种类多，临床表现复杂多样，早期诊断较为困难，临床以急性脑炎和脑膜炎为多见，是造成儿童脑损伤和死亡的重要原因之一。病毒导致儿童中枢神经系统感染主要包括风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、弓形体病毒、水痘病毒及腺病毒等。中枢神经系统病毒感染根据起病形式和病程，一般分为急性、亚急性、慢性和胚胎脑病(胚胎期受病毒感染)。

病毒感染儿童除宫内时期感染之外，通常可通过皮肤、黏膜、胃肠道、呼吸道，也有经输血、器官移植等医源性途径而受感染。家庭宠物病毒传播给儿童，如弓形体感染也不少见。中枢神经系统病毒感染一般无明显的季节性或地区差异，但乙型脑炎多发于夏秋季节。

流行性乙型脑炎，多发生于10岁以下的儿童。临床以发热、意识障碍、呕吐、惊厥、脑膜刺激征等为特征。在急性期，精神症状常表现有不同程度的意识障碍、精神运动性不安、不自主运动、言语错乱、哭闹不安、行为变得更为幼稚。部分患儿表现嗜睡、不语、不食、活动明显减少或类似木僵状态。一般病例以发病后1—2周进入恢复期，绝大多数经3～6个月临床症状逐渐减轻而恢复，部分病例存在脑器质性损害后遗症。

对于乙型脑炎后遗症的治疗，主要采取对症疗法和康复训练。对伴有癫痫发作者，应及时给予抗痉药以控制发作。对精神运动兴奋、冲动、攻击行为者，可服用小剂量抗精神病药及丙戊酸钠或卡马西平治疗。

散发性病毒性脑炎，临床较为多见，无季节性，散在发生，好发于青年人。临床表现大多数精神障碍为首发症状，包括意识障碍、行为紊乱、兴奋躁动、话多或缄默、哭笑无常、违拗、木僵、恐怖性幻觉、妄想、痴笑和精神幼稚等症状，可伴有抽搐发作。脑脊液常规检查大多数正常，少数患者压力增高或蛋白和细胞数增高。脑电图弥漫性异常。本病早期易被误诊为精神分裂症，应注意加以鉴别。

(二)慢病毒感染所致精神障碍

中枢神经系统慢感染分为两类：①慢病毒感染，是由普通的、传统的病毒所引起；②非传统病毒引起的慢感染，临床为潜伏期长，病程持续进行。近年来，在儿童精神科发现慢病毒感染所致精神障碍的病例渐有增多。

亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE)，是由麻疹慢病毒引起的亚急性、慢性脑炎。常见于儿童，发病年龄以5～15岁最多，且以男孩为多，大多数在麻疹后2—17年发生SSPE。起病缓慢，初期主要表现为智力障碍、记忆力减退、学习成绩下降，继而出现性格和行为的改变；也有表现梦样幻觉、紧张恐惧、言语不清、冲动，也可表现为缓慢进行性脑变性症状，共济失调、严重肌阵挛性抽动、脑电图呈周期性高幅慢波暴发、昏迷、去大脑僵直等，终而死亡。本病早期诊断较为困难，易误诊。治疗困难，预后不佳。诊断主要依据进行性脑病症状、肌阵挛性抽动、脑电图典型的暴发综合波、免疫学检查证实血清和脑脊液中麻疹病毒的IgG和IgM抗体明显增高，即可诊断为SSPE。此外，对于幼年患过麻疹者(尤其2岁之前)，应做眼底检查，如发现视网膜黄斑色素改变、视神经萎缩、视盘水肿等异常，有助于早期诊断。

治疗以抗病毒、控制抽搐、对症治疗和支持治疗等。抗病毒药利巴韦林(ribavirin)可以单用或与干扰素合用。进行麻疹病毒活疫苗接种为预防SSPE重要措施。

获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)即艾滋病，是由于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染所致。该病正在世界范围内迅速传播。我国的HIV感染也日渐增多，儿童遭受HIV感染严重威胁。小儿AIDS的入侵途径主要是母婴传播，约占90％；其次是血液的传播；青少年与药物滥用(吸毒)及不洁的性行为密切相关。AIDS可导致小儿体内多器官损害，大脑可见严重脑萎缩，神经元脱落。HIV感染可直接引起HIV脑病。中枢神经系统症状，早在出生后3个月开始，2岁时80％婴幼儿表现有神经系统症状，如脑膜炎、脑组织生长障碍、肌病、肢体瘫痪、共济失调、锥体外系症状等。并可表现精神发育迟滞，认知、言语、智力等功能发育阻滞或倒退，注意力缺乏、过分活动等。HIV脑病表现为进行性，早期症状隐匿，症状复杂多样，涉及多系统，为此，临床须重视和识别AIDS对小儿神经精神的损伤。

儿童AIDS的诊断主要根据病史、临床表现和血清学及HIV病原学的检测。

抗病毒的治疗可能降低HIV的母婴传播。控制和降低HIV母婴的传播是公共卫生的一个重点问题。预防的重点是减少围产期母婴传播。

三、结核性脑膜炎所致精神障碍

结核性脑膜炎(简称结脑)，是儿童结核病最严重的病型，常见于5岁以下的小儿。起病缓慢。临床表现呈结脑症状发热、惊厥、头痛、呕吐及脑膜刺激征等。精神状态表现精神不振、无力、易激惹、烦躁不安、睡眠障碍，而后逐渐陷入嗜睡及昏迷。也有表现类木僵状态、迟钝少动、错觉和恐怖性幻视，出现梦样状态或精神错乱。由于颅内压增高、颅底粘连、颅内血管炎、偏瘫、失语等。本病的死亡率高，存活者往往有后遗症，包括耳聋、失明、智力减退、癫痫发作、瘫痪、脑积水和颅内钙化等。少数可产生内分泌紊乱，如性早熟、尿崩症等。因此，对结核患儿早期诊断与及时治疗对于改善预后具有重要作用。近年采用聚合酶链反应(PCR)、头颅cT或MRI辅助检查对早期诊断结脑有价值。

四、变性疾病所致的精神障碍

儿童神经系统遗传性及进行性变性疾病的种类繁多。本节主要叙述临床较为常见的肝豆状核变性(又称Wilson病)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。一般多见于少年，国内报告起病年龄最小者为7岁。临床表现以肝细胞损害、脑退行性病变和角膜缘色素环(Kayser—Fleischering，K-F环)为主要特征。10岁以下儿童以肝脏损害为首发症状者占多数，早期出现构语困难、动作笨拙或不自主运动、表情呆板、吞咽困难、肌张力改变等锥体外系症状。以精神症状为首发症状者，往往表现为情绪不稳、强哭强笑、易激惹、暴怒和精神病性症状等，易被误诊为儿童精神分裂症或其他精神病。约半数患儿出现进行性认知功能损害，逐渐发展为严重痴呆。所以儿童时期精神异常伴有肝脏和脑损害症状、角膜缘有K—F环者应考虑为肝豆状核变性。实验室检测血清铜氧化酶、血铜、尿铜的异常，CT、MRI显示脑萎缩、基底节低密度改变可作为鉴别诊断的依据。

治疗主要针对铜代谢障碍原发疾病，如低铜饮食，铜络合剂(青霉胺，连四硫代铜酸铵TTM等)，或口服硫酸锌以减少铜的吸收和其他对症治疗。

五、癫痫所致的精神障碍

癫痫是儿童时期常见的疾病。大多数起病于婴幼儿及学龄儿童，其病因和发作类型复杂多样。由于癫痫发作往往可导致儿童智力障碍、性格和行为改变。癫痫与儿童精神疾病之间密切相关，可能原因有：①引起癫痫的脑部损害可能导致精神疾病；②癫痫反复发作期间认知和行为的异常；③癫痫产生的心理和社会后果，又将导致情绪和行为障碍；④癫痫影响儿童学校的表现从而导致心理行为异常；⑤抗癫痫药物新产生的精神负性反应；⑥家庭、社会对癫痫儿童的态度与患儿心理障碍的关联。

儿童癫痫的病因、发作类型及其预后转归因年龄不同而有所不同。婴幼儿癫痫病因以产伤、窒息、先天畸形、先天代谢缺陷和中枢神经系统感染为多见。随着年龄增长，由于颅脑外伤、感染、肿瘤引起癫痫较为多见，但有部分病例未能确定病因。

(一)临床表现

癫痫所致的精神障碍可出现于癫痫发作前、发作时和发作后。部分患儿在发作前数小时或数天可表现为情绪改变、不活泼、闷闷不乐、易发脾气、好哭，或出现恐惧不安、睡眠障碍等前驱症状。

1．发作前先兆表现有多种多样，常见有：①感觉性先兆：患儿突然感上腹不适、肢体麻木疼痛、头晕、眼花、恐怖性幻觉和错觉等；②精神性先兆：无故暴怒、激动、焦虑恐惧、精神错乱或行为改变；③运动性先兆：如局限性肌肉抽动、咀嚼、吞咽动作、旋转身体或其他无目的动作等。每次发作前先兆，常呈同一形式，它有助于诊断参考。通常在先兆持续数秒后迅速发生癫痫发作。

2．典型小发作(失神发作)多起病于4～10岁儿童，一般无先兆，发作时突然意识障碍，正在进行的自主性活动及语言中止，呆滞凝视，一般不跌倒，手中东西掉落，或呈眨眼，手指、口唇细小颤动，发作持续2～10秒，即恢复常态。失神发作频繁，一日可达数十次或更多。有的失神伴自动症，表现为咂嘴、舔唇、吞咽、咬牙、摩擦面部、摸索衣服等不自主动作，故易被误诊为行为障碍或其他精神疾病。通常失神发作脑电图出现有弥漫性、阵发性、双侧同步3Hz棘慢波暴发，为诊断失神发作重要依据。此外，儿童或少年失神发作频繁，可出现失神持续状态，表现为梦样状态、反应迟钝、动作缓慢、行为懒散、冷淡、嗜睡、自发性动作或言语减少等精神症状，脑电图为广泛3Hz棘慢波持续发放是诊断不可缺少的依据。发作期静脉注射氯硝西泮，可迅速控制失神持续发作。

3．Lennox-Gastaut综合征本症是一种严重癫痫类型，治疗困难，预后不良。起病年龄以3～5岁为多见。临床表现以频繁的、形式多样的癫痫发作；脑电图有1．5—2．5Hz慢棘慢复合波；智力发育迟滞，进行性病程为特征。同时可表现有行为障碍(多动、攻击行为、孤独症样行为)、学习不能、认知障碍等癫痫性脑病症状。治疗主要采取综合措施，包括药物、激素、免疫、心理、外科等疗法。

4．婴儿痉挛(infantilespasms)是婴儿期癫痫的一种独特的发作类型。起病高峰年龄为4～6个月，以痉挛发作、精神运动发育障碍及脑电图高峰节律紊乱为主要特征。发作时意识障碍、点头、弯腰、重复而刻板的四肢痉挛收缩、快速肌阵挛，每次发作持续约1～2秒钟，发作次数频繁，数周后，即可出现智力发育迟滞，运动功能明显障碍、不会坐立、不会笑、不会认人、反应迟钝等。发作中也有出现哭闹或躁动不安。

婴儿痉挛的治疗，对病因明确者，应针对病因的治疗，同时可给予促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗癫痫药(丙戊酸、氯硝西泮等)、大剂量维生素B6和免疫球蛋白。

5．精神运动性发作国际癫痫分类将该类型发作列为症状性(或称隐源性)的局部性癫痫。局灶癫痫放电部位，可发生于颞叶、枕叶、顶叶、额叶等各个部位。临床以颞叶癫痫最为多见。颞叶癫痫分为内侧和外侧颞叶癫痫，内侧颞叶癫痫最常见是由于海马硬化所致。儿童长时间的高热惊厥与海马硬化有密切关系。起病年龄高峰为10岁左右，病程缓慢进展。临床表现以精神运动发作为主要特征，但症状多种多样、不大典型。在发作前数小时或数天，出现前驱症状，表现为易激动、兴奋多动、头痛、面色改变(苍白或潮红)，异常饥饿及胃部不适等。在发作前数秒或数分钟出现先兆发作，如突然恐惧感、头痛、腹痛、排便感、咽部异常感等。少数患儿有视物变大变小和幻嗅幻味，但因幼儿无表达先兆的能力，常见有恐惧或疼痛的表情，或突然哭闹、紧抱着家人等行为。

发作时表现意识障碍、运动停止、凝视呆滞；或出现突然冲动、伤人、毁物等攻击行为；部分患儿出现口咽部及内脏症状(包括吸吮、咂嘴、咀嚼、舔唇、吞咽、恶心、呕吐等)。手的刻板自动症状如摸索、握持东西、做手势等动作较为常见。运动性发作可表现肌强直、肌张力不全或肌阵挛等。精神运动性发作每次一般可持续数小时至数日，可突然恢复，事后均遗忘。也有发作后有较长时间的蒙胧状态、嗜睡、言语不清等表现。颞叶癫痫患儿神经系统检查一般正常；脑电图在颞叶区可见棘、尖波；MRI可见海马区异常信号；发作期PET可见局部代谢增高等影像学变化有助于诊断。本病精神症状主要应与精神分裂症鉴别，脑电图及发作性短暂性的特征可资鉴别。

儿童癫痫有的发作类型，表现为癫痫性夜惊、神游和睡行症等精神发作的形式，如额叶癫痫发作与夜惊很相似；精神运动性癫痫持续状态可引起癫痫神游症，因此需与儿童睡眠障碍的夜惊和睡行症相鉴别。癫痫性发作时有意识障碍、发作持续时间短暂、有局部肌强直或阵挛。同一形式反复发作或似有目的的自动症，发作后常有头痛、头晕，脑电图异常，既往有癫痫发作病史等，可作为鉴别诊断的依据，也有采用录像一脑电图(video-EEG)或多导睡眠进行鉴别。

6．癫痫儿童心理行为障碍癫痫是一种慢性神经系统疾病，癫痫儿童可表现有心理及行为异常，常见有焦虑、抑郁、悲观、恐惧、易激惹等情绪异常；认知功能障碍、学习困难、语言能力受损和社会适应能力缺陷、生活质量降低等。有研究报告癫痫失神发作儿童行为问题总检出率为24．82％(34／)，男性24．71％(21／85)，女性25％(13／52)；以共同的抑郁、交往不良、社交退缩、抑郁退缩因子及男性患儿的攻击因子为突出(王雅芹等，)。癫痫儿童心理行为障碍涉及多方面影响因素，包括癫痫病本身脑功能的损害、抗癫痫药对精神负性作用、家庭社会对癫痫儿童态度的影响等。同时由于患者心理障碍，尤其是不良情绪往往会加重病情，诱发癫痫发作并影响疗效。近年来，国内外重视和开展对癫痫儿童生活质量的评估，为癫痫儿童进行心理干预，减少心理障碍、提高患儿生活质量，具有重要意义。

癫痫患儿往往有性格和行为改变，表现多种多样，如暴躁、任性、蛮横、易冲动、自私、记仇，常为一些小事而纠缠不清，言语哕嗦，显得固执、黏滞、情感脆弱而且不稳定、敏感多疑。当要求得不到满足时，常出现哭闹、破坏和攻击行为。多数癫痫患儿表现兴奋、多动或行为迟钝、笨拙不灵活，在校不遵守纪律，好惹事打架，或逃学、撒谎、偷窃等不良行为。癫痫引起性格和行为改变，一方面与疾病的病理生理基础、发病年龄以及发作频度有关；另一方面与家庭因素及父母对患儿的教育方式也有密切关系，尤其是家长对患儿的焦虑心理，往往会加重患儿心理行为问题。因此，需加强普及宣教癫痫的科学知识教育和心理咨询。

癫痫及痫性疾病放电时对儿童认知功能可能造成损伤。认知功能是人脑从外界获得信息的一种能力，它包括记忆力、注意力、智力、学习能力等方面。由于长期的癫痫发作、常可导致患儿记忆力减退、注意力集中困难、机敏性差和智力障碍，尤其是起病年龄越小和发作次数越频繁者，对智力影响越严重。癫痫儿童的认知障碍与脑损害的程度、临床发作类型以及长期服用抗癫痫药均有密切关系。症状性癫痫特别是继发于严重脑损害的患儿，其认知功能往往受到较明显的损害。癫痫儿童有智力障碍者脑CT、MRI异常较智力正常者为高，而智力迟滞程度与脑形态结构的改变，特别是脑萎缩改变有密切关系。全身发作类型比部分发作类型对认知功能的危害性大；也有认为复杂部分发作比全身大发作对认知功能影响更大，频繁失神发作对学习能力也有影响；大多数认为儿童良性癫痫一般无智力损害，但也有持不同意见者。有认为仅有脑电图痫样放电，而临床无发作症状者，同样可能存在认知功能受损，并可考虑抗癫痫药物治疗，抑制痫样放电可促进认知功能恢复。癫痫儿童长期服用抗癫痫药物治疗可能产生对认知功能的影响，如苯巴比妥、扑痫酮、苯二氮草类等引起镇静作用、记忆力减退、注意力不集中、学习困难等，因此需注意观察。

(二)儿童癫痫的治疗

合理的治疗，首先取决于诊断。应对患儿先做出全面的评估，包括完整的病史和体格检查以及脑电图正确的判断等，然后根据发作类型和发作次数以及过去用药情况而选择药物治疗。一般先用单药治疗，如无效可更换另一种，对于部分治疗较为困难或难治性癫痫患儿，需联合用药治疗，但在联合用药治疗时，需注意药物的相互作用。此外，换药不要过于频繁。调整剂量时，须结合患儿具体情况，如年龄、发育、营养状况、病情严重程度等，从小剂量开始，逐渐增量，寻找安全有效的药物和剂量，直至完全控制发作。在治疗过程需保持有效的血药浓度，才能控制发作，因此，需规律按时服药及监测抗癫痫药物的血浓度。对患儿及其家属说明坚持服药的重要性及注意事项，应按照医嘱服药，切勿骤然停药，否则可发生频繁发作或癫痫持续状态。服药疗程宜长，一般在停止发作2～3年后，可逐渐减量以至停药观察，同时须观察用药安全，进行随访和必要的化验检查。此外，须注意饮食调节、生活管理、护理以及正确教育引导，提高患儿生活质量，促进康复。对于精神运动性发作，兴奋冲动或攻击行为的患儿应加强监护、防止意外，并可口服奋乃静、氯硝西泮等治疗。

值得注意的是，长期应用抗癫痫药物可能产生远期毒副反应，尤其是多种药物联合应用，是慢性中毒的重要原因。儿童长期服用苯巴比妥可能出现兴奋多动、注意力分散、情绪改变等不良反应；苯妥英钠慢性中毒的儿童可产生类似脑变性症状、共济失调、行为改变、言语不清、认知受损等；丙戊酸钠可能影响行为，以疲乏、嗜睡为多见，也有出现兴奋不安、活动过多、攻击行为等。卡马西平药理作用与苯妥英钠近似，过大剂量可引起脑病、感知障碍如智能迟钝、幻觉、意识模糊等，也可出现激惹性增高、多动、攻击行为等。儿童口服氯硝西泮，起始量过大，易引起共济失调、反复跌跤、步态不稳、攻击行为或烦躁哭闹不安现象，这些不良反应多见于原有脑损伤或智力低下的患儿。儿童服用地西泮少数病例可产生情绪不稳、攻击行为、欣快或意识模糊、记忆障碍等。因此，须注意观察各类抗癫痫药物对儿童的行为心理的毒副作用。当患儿在接受抗癫痫药治疗过程中，如出现反常症状，包括易激惹、兴奋、过分活动、攻击行为、焦虑不安、失眠，或出现迟钝、学习困难、智力减退等现象，应该细分析，以区别这种现象是癫痫发作本身的影响，还是由于抗癫痫药物所致。

第二节儿童躯体疾病所致精神障碍

躯体疾病所致精神障碍又称为症状性精神障碍，是指儿童时期躯体疾病，如感染、中毒、内脏器官疾病等所致的急、慢性精神障碍。躯体疾病与精神障碍之间有显著的相互关系。通常由于中度或重度躯体疾病，直接引起精神障碍，如儿童发热性疾病易出现谵妄。同时，儿童精神障碍也可导致躯体疾病，而影响患儿生活质量和健康质量，不利于疾病的康复。儿童慢性躯体疾病(如哮喘、糖尿病、单纯性肥胖症、铅中毒和残障等)对于儿童心理发育造成影响，如出现学习困难、认知功能障碍；影响儿童自尊心、人际交往，并导致心理和教育问题；其影响可能延续至成年期。儿童患慢性躯体疾病对家庭影响可涉及多方面，如家庭生活质量、教养方式、心理情绪、家庭成员关系等。此外，由于治疗躯体疾病某些常用的药物，也可能产生精神症状的不良反应。青少年不良的生活方式，如吸烟、饮酒、不合理饮食、生活不规律等，都与躯体健康包括与各类精神疾病密切相关。

躯体疾病所致精神障碍大多数可查出原发疾病的依据，如相应的体征和化验结果，通常精神症状随着原发疾病缓解而缓解。大多数躯体疾病引起的精神障碍，所表现精神症状一般无特异性，往往可以由不同病因产生相同症状(如各种感染引起热性谵妄)；或同一原因引起不同的症状，因此，需细致诊断和观察，做到早期诊断，及时干预。以下介绍一些常见症状。

1．哭闹、烦躁不安常见于幼儿，因为尚缺乏充分表达言语的能力，当躯体疾病或疼痛不适时，往往表现哭闹、烦躁不安、左也不是、右也不是、纠缠大人，检查又不合作，这种情况如急性发生，应尽快明确起因，在排除了严重情况后，才可用一些镇静剂使患儿安静下来，以便进一步处理。

2．谵妄是以意识内容障碍为特征，在儿童时期较为常见，急性发生大多数是由急性感染和中毒(包括食物、化学物品及气体等中毒)所引起；躯体疾病严重阶段也可出现谵妄。儿童在谵妄之前，常表现情感脆弱、易伤感、胆怯、焦虑和错觉，称之为谵妄前状态。谵妄时意识障碍更为明显，定向障碍，不认识周围的人，言语错乱，常有错觉和生动的幻觉，情绪和行为改变，恐惧、吵闹不安等症状，通常诊断不难，处理主要是采取病因治疗和对症治疗。

3．智能低下多为慢性病程，因脑发育受影响所致。如能取得详细病史及检查资料，诊断不难，治疗争取早期综合干预。

4．运动和行为障碍较为常见，且多为首发症状，易被家长所发现，如表现活动过多、坐立不安、无目的乱跑、行为紊乱、冲动、攻击行为、自伤行为、类木僵状态等。一般是慢性发展而来，如果能排除心理社会因素引起，则应考虑是否由慢性中毒(例如铅中毒)、某些元素缺乏(例如缺锌)或代谢障碍所致。因此，须详细了解病史，以确定其特征和性质并应及时治疗。

5．癔症样症状常表现为原来疾病症状的夸张，尤其是在躯体疾病器质性基础上，偶合并有应激心理因素，或受家庭不良教育方式的影响，常被误诊，须细致分析，做出正确判断，不能忽视原发疾病的诊治。

6．幻觉如果过去没有精神病史，出现丰富的幻觉，并有不同程度的意识模糊，而查不出其他疾病的阳性体征，则应考虑是否会有食物中毒(例如毒蕈、药物中毒或滥用物质所引起)，应详细询问病史及检查，确定诊断。

7．抑郁症状慢性疾病或残疾对儿童少年可产生继发性抑郁症状。一般给予心理治疗(认知疗法)，十分严重时才给抗抑郁药治疗。

8．精神疾病伴发躯体疾病按两类疾病治疗，治疗中须注意两类治疗药物间的不良相互作用，应尽量避免。另外，精神疾病患儿因不能很好的诉述症状或检查不肯合作，会影响躯体疾病的诊断和治疗，所以要经常接触患儿，抓住患儿肯合作的机会进行询问检查。

精神科医生在处理症状性精神障碍时，常处于会诊医生的地位，这时主要考虑：①精神疾病是否因躯体疾病引起，是否是躯体疾病病理变化的结果；②是否因躯体疾病而诱发精神疾病(不是必然结果)；③躯体疾病所致精神症状已严重到必须给予特殊治疗的程度；④即使目前没有急需处理的精神症状，是否有可以促使疾病好转或恶化的社会心理因素，如发现有此类因素，应向儿科医生及家长提出。

精神科医生在会诊后如提出使用精神药物，必须做好知情说明，将选用药物的作用、用法及副作用与儿科医生及家长交待清楚。