悬疑剧场成人神经皮肤黑变病合并弥漫软脑

35岁，男性。头痛，呕吐和视力模糊6个月。症状发作2个月后出现行为异常，漫无边际地讲话。医院CSF检查发现白细胞4个，皆为淋巴细胞，蛋白mg/dl，糖59mg/dl；平扫头CT显示脑积水（图B）。诊断结核性脑膜炎，给予抗痨和口服地塞米松治疗，症状短暂改善后很快恶化。表现为头痛加重，反复呕吐，视力恶化，行为精神异常，双侧下肢无力。

查体发现躯干和背部大片黑痣，游泳衣样分布（图A），自述自幼就存在；脑膜刺激征阴性；视力1m数指，双侧视乳头水肿；双下肢截瘫，下肢反射减弱。查体发现大片先天痣，提示恶性黑色素瘤合并颅内播散（malignantmelanomawithintracranialdissemination），或神经皮肤黑变病合并恶性脑脊膜炎（neurocutaneousmelanosiswithmalignantmeningitis）。

入院后平扫CT显示脑积水（图B）。MRIT1脑（图C）和脊髓（图G）显示双侧大脑半球脑沟内和脊髓表面弥漫性高信号（箭头）。头MRIT1增强扫描显示软脑膜和硬脑膜强化（图D，箭头），脊髓MRIT1脂肪抑制增强扫描显示沿着脊髓蛛网膜下腔弥漫性强化（图H，箭头）。

腰穿压力mmH2O，脑脊液细胞数正常，蛋白mg/dl，糖26mg/dl（同期血糖5.77mmol/l）。脑脊液培养未见细菌，霉菌和病毒。脑脊液隐球菌抗原，抗酸杆菌，GeneXpertMTB/RIF，分枝杆菌PCR等阴性。CSF细胞病理学（图E和F）发现几个非典型细胞，富含细胞质和大量泡状核和巨核仁。这些细胞质内含有黑色素。能见到双核细胞。可见有丝分裂。免疫组化显示这些恶性细胞（malignantcells）的S-、HMB-45和Melan-A免疫阳性，确认为黑色素细胞来源。皮肤活检为色素沉着皮内痣，无恶变。

基于以上发现，临床最终诊断为神经皮肤黑变病（neurocutaneousmelanosis，NCM）合并弥漫软脑膜恶性黑瘤病（软脑膜黑色素瘤）。随后进行脑室腹膜分流术，并给予口服替莫唑胺（temozolomide）。最近随访发现神经状态加重，没有发现临床改善。

讨论：

NCM是一种非遗传性疾病，年Rokintansky首先报道了该病，年Vonbogaert首次命名为NCM。这是一个神经系统色素病，特点为局灶、弥散、良性或恶性病理过程，既可以以神经系统受累表现为主（神经皮肤黑变病，脑膜黑色素瘤，原发性软脑膜黑瘤病，和黑色素瘤[neurocutaneousmelanosis,meningealmelanocytoma,primaryleptomeningealmelanomatosis,andmelanoma]），也可以为全身病变的神经系统播散。该例患者符合Kadonaga和Friden的NCM修正诊断标准，包括与CNS黑变病或黑色素瘤（CNSmelanosisormelanoma）相关部位大片状痣（成人20cm，婴儿6-9cm）或多发痣（至少3个），无脑黑色素瘤和皮肤黑色素瘤的证据，无皮肤恶性损害和脑膜黑色素瘤的证据（noevidenceofacutaneousmelanomaexceptinpatientswithnoevidenceofbrainmelanoma,andnoevidenceofmeningealmelanomaexceptinpatientswithoutcutaneousmalignantlesions）。

NCM代表了一种斑痣性错构瘤病（phakomatosis），来源于神经嵴衍生的黑素前体细胞（melanocyteprecursors）的发育异常，或皮肤和软脑膜黑素母细胞（melanoblasts）：一种神经外胚层发育不良的形式。CNS恶性转移占NCM的40-50%，预后不良。含黑色素的细胞衍生于神经鞘前体细胞，通过神经、脊旁神经节、血管和附件迁移到皮肤，或者是神经嵴细胞从遗传或表现型转变为含黑色素的细胞。

NCM的症状最常见于儿童，通常在出生后2年内，成人很少见。截止到目前为止，文献中仅报道了12个成人病例，其中仅3例为软脑膜黑色素细胞浸润。神经系统的症状各异，主要依据患者的年龄、部位和范围，通常表现为脑积水、头痛、呕吐、神经精神异常、痫性发作、共济失调、脑出血、SAH、蛛网膜炎、脊髓空洞或神经根病。

MRI是诊断的最佳手段。软脑膜疾病通常在非强化T1上表现为高信号，T2低信号，Flair高信号；增强扫描可以见到弥漫性强化。有时候，平扫MRI上可以完全正常。这些影像学特征取决于黑色素的顺磁效应，它会缩短T1和T2弛豫时间。NCM患者的软脑膜受累不同于脑膜原发性黑色素瘤。在NCM患者中，硬膜通常不受累及，但是会累及脑实质、脉络丛、室管膜等。

尽管脑膜活检是诊断的金标准，但是CSF细胞学有助于诊断。该患者CSF细胞学检查发现恶性细胞，确诊为NCM。抗-黑色素瘤抗体（HMB-45）阳性（同样见于该例患者）可见于CNS原发性黑色素损害。

NCM的治疗方案包括放疗，化疗，和CSF分流。预后不良，治疗疗效不佳。弥漫性软脑膜病的总体预后不超过3年。

这个病例提示，神经系统症状和良性先天性皮肤痣也有可能为NCM，预示着一种恶性软脑膜疾病。

译者注：讨论部分可能有些地方翻译的不恰当，有疑问请看英文原文。