提高认识努力达到儿童结核病零死亡

　

本文原载于中华儿科杂志年8期（节选）

提高认识

努力达到儿童结核病零死亡

我国是22个结核病高负担国家之一，年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示结核感染率为44.5%，活动性肺结核患病率为/10万。结核病也长期危害着儿童的健康，是高流行国家儿童死亡的重要原因，儿童结核病在结核病蔓延中占重要作用，但因认识不足而被长期忽视，直至年WHO发布第1版WHO国家结核病计划–儿童结核病的管理指南，年发布儿童结核病零死亡路线图。本文就儿童结核病目前的流行现状、诊断、治疗、预防及耐药菌流行状况进行介绍，以提高我国儿科医生对结核病流行的认识及诊疗水平。

一、儿童结核病的流行病学

1．儿童结核病的流行现状：

年WHO估计15岁以下儿童新发结核病病例为万、死亡45万，年估计儿童新发病例55万。由于患肺结核儿童特别是5岁儿童很少咳嗽和咳痰，痰液获得困难，即使获得，其痰菌涂片阳性率低，故认为儿童肺结核传染性低而不被重视；另外因临床表现不典型、确诊困难，导致众多患儿漏诊而死亡，所以实际病例数及病死数被严重低估。

2．儿童结核感染及结核病的危险因素：

儿童暴露后是否感染与下列因素有关：(1)暴露的程度，包括接触持续时间、接触频率；(2)传染源是否痰菌涂片阳性或肺部有无空洞；(3)是否居住于结核病高流行区；(4)家庭成员中有无人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。暴露后患结核病危险因素包括年幼儿(尤其≤2岁儿童)及免疫力低下。另外未接种卡介苗是患严重结核病危险因素。

二、儿童结核病的临床表现

儿童结核病以肺结核最常见，肺外结核占30%～40%。儿童常在感染后2年内(大多数在1年内)发病，年幼儿易发展为重症结核病。

儿童肺结核多表现为非特异性慢性疾病。典型表现为咳嗽及结核中毒症状；3岁婴幼儿中表现常不典型，可表现为急性起病、重症肺炎、迁延性肺炎或吼喘。肺外结核有结核中毒症状及受累器官临床表现，以淋巴结结核(多为颈部淋巴结)、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核常见；其中结核性脑膜炎、粟粒性结核等重症结核多见于5岁儿童，为儿童结核病主要死亡原因。

三、儿童结核病的诊断

儿童结核病诊断依赖于对病史、体格检查、接触史、实验室检查及辅助检查的全面评估。

1．病史：仔细准确的病史至关重要。

2．体格检查：无特殊。

3．结核菌素试验(TST)及γ–干扰素释放试验(IGRA)：TST在免疫功能低下儿童，硬结直径≥5mm有意义；对于免疫功能正常儿童，硬结直径≥10mm有意义；阴性不能除外结核病。

4．细菌学检查：应尽量找到结核杆菌致病的细菌学证据，包括痰、胃液等排泄物、分泌物、病变组织抗酸杆菌染色、培养及组织学检查，对于容易取得的标本可反复多次查找(≥3次)。

5．其他检查：多数儿童肺结核胸部X片(正侧位片)或CT有异常。原发性肺结核胸部X片表现为肺部持续模糊影伴肺门或纵隔淋巴结肿大；粟粒性结核有较特征性改变；青少年期肺结核表现与成人相似，多表现为肺尖部浸润性病变、空洞、胸腔积液。

结核病常感染肺部，临床表现典型者(特别是青少年患者)较易诊断；年幼儿童临床表现、影像学检查不典型，痰、胃液抗酸杆菌阳性率低，不易确诊；儿童结核病常累及其他脏器，引起临床表现多种多样的肺外结核，大多肺外结核伴活动性肺结核或陈旧性肺结核，此有助于肺外结核诊断。

四、儿童结核病的治疗

结核病治疗目的为治愈患儿的结核病、避免死亡、避免结核复发、预防耐药菌产生和传播、减少结核杆菌传播，在达到以上目的同时药物副作用小。

WHO推荐儿童结核病的一线药物为异烟肼(H)10mg/kg(7～15mg/kg，最大剂量mg/d)，利福平(R)15mg/kg(10～20mg/kg，最大剂量mg/d)，吡嗪酰胺(Z)35mg/kg(30～40mg/kg)，乙胺丁醇(E)20mg/kg(15～25mg/kg)。

五、儿童结核病的预防

预防措施主要包括：(1)早期发现和治疗结核患者。(2)卡介苗接种：以降低重症结核发生率。(3)筛查和管理接触者：应筛查暴露儿童有无结核病。如果5岁儿童密切接触肺结核患者后，无结核病证据，应预防性异烟肼治疗(10mg/kg)6个月。

六、儿童结核病耐药状况

结核耐药株流行得到广泛







































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