信达雅烟雾病

翻译星星—靳会宾简介

靳会宾，女，医院核医学科主治医师

中国医师协会核医学医师分会科信委科普与翻译组委员

年硕士研究生毕业，师从首都医科医院核医学科杨吉刚教授，后就业于医院核医学科。年8月至年8月，主要从事ECT诊断及核医学病房工作；年8月至今从事PET/CT诊断工作。

烟雾病

（FujimuraMetal.MoyamoyaDisease.,40:–.）

摘要

烟雾病(Moyamoyadisease,MMD)是一种慢性阻塞性脑血管疾病，以颈内动脉末端进行性狭窄和颅底异常血管网为特征。虽然其病因尚不清楚，但最近的遗传学研究已确定RNF在17q25-ter区域是东亚人群中重要的MMD易感基因。RNF中的c.GA位点多态性发现在95%的有家族史的烟雾病患者和79%的散发病例，携带这种多态性的病人明显表现出更早的发病和更严重的烟雾病形式。可能由于遗传差异，东亚(如韩国和日本)的MMD患病率高于西方国家。烟雾病患病率有两个年龄高峰并伴随着不同的临床表现:大约10岁和30-45岁。缺血性症状，包括短暂性脑缺血发作，是儿童和成人最重要的临床表现。成人颅内出血较儿童多见。介入血管造影是一种可供选择的诊断方法。磁共振血管造影和计算机断层血管造影是无创诊断方法。高分辨率的血管壁磁共振成像也有助于诊断烟雾病的基地脉络的同心圆性血管壁狭窄。对于有缺血性脑卒中表现的烟雾病患者，外科血管重建术(如颅外-颅内搭桥术)是首选的手术方法。根据日本成人烟雾试验的最新观察，外科治疗对出血型患者可能也有效。与手术相关的脑梗死和高灌注综合征是可能导致神经功能恶化的潜在并发症。

前言

烟雾病(Moyamoyadisease,MMD)是一种慢性阻塞性脑血管疾病，病因不明，以颈内动脉(ICA)末端狭窄闭塞改变和颅底异常血管网(图1)为特征[1]。因为随着时间的推移单侧受累患者[2]逐渐出现双侧表现的患者数目越来越多[3,4],年，日本厚生劳动省烟雾病研究委员会修订了最终烟雾病的诊断标准，将双侧和单侧终末ICA狭窄合并颅底异常血管网络的患者包括在内。目前的诊断标准规定，明确诊断MMD需要在单侧病例中进行导管血管造影，而双侧病例可以通过导管血管造影、磁共振成像(MRI)或磁共振血管造影(MRA)进行及时诊断。当出现病因性疾病或相关症状时，通常使用“烟雾病综合征”和“血管造影烟雾病”等术语。脑后循环通常不被影响，但晚期可能被累及，最常累及大脑后动脉(PCA)。虽然MMD不常见，但在东亚国家，MMD是非动脉粥样硬化颅内动脉疾病的一个重要的原因。在该区域的年轻患者中发现孤立的大脑中动脉(MCA)狭窄，并最终发展为MMD[6]。烟雾病也是该地区儿童卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)最重要的病因。

图1右侧(a)和左侧(b)ICA血管造影和椎体(c)血管造影。双侧ICA的狭窄闭塞改变和异常血管网络的发展是明显的，铃木血管造影分级为3级的MMD的最终诊断。

流行病学

在东亚国家，烟雾病的患病率相对较高。年日本报告的发病率和患病率分别为0.35/10万和3.16/10万，年上升为0.54/10万和6.03/10万。来自韩国的一项流行病学研究基于国家健康保险(NHI)的数据发现[8]，MMD的患病率从年的每10万人6.3人上升到年的每10万人9.1人。年的发病率为每10万人中有1.0人患病。根据年至年[9]的最新数据集，每年发病率从1.7/10万人上升到2.3/10万人。日本和韩国的男女比例约为1:2,10-15%的患者有家族性烟雾病病史。发病率在10-20岁和35-50岁这两个年龄段达到高峰。

台湾全民健保计划的住院病人资料库，包含年至年罹患MMD的病人资料。在这12年期间，确定了例患者，发病率为每10万人0.15例。一项在中国南京进行的流行病学研究显示，年至年期间，每10万人中有3.92人患病。虽然出血型在中国比在韩国和日本更常见，但中国最近对名烟雾病患者进行的一项研究显示，其临床表现与韩国和日本相似。在5-9岁和35-39岁之间也有双峰出现。与日本和韩国患者相比，中国患者MMD的性别分布差异不明显[11,12]。有家族MMD病史在中国较少见(1.5%)[11]或5.2%[12])。然而，由于无法获得整个中国大陆的国家数据，因此最终结论需要谨慎。

涉及到非亚洲人口的研究是罕见的。在美国的华盛顿州和加利福尼亚州，每年的烟雾病发病率为0./10万，这是基于名患者的研究而来的数据。发病率最高的是亚洲人，其次是黑人、白人和西班牙裔[13]。然而，最近一项基于全国住院病人样本的研究发现，MMD的分布是根据不同种族/民族在美国总人口中所占的比例来分布的。1~40岁为双峰年龄，男女比例为2.2。因此，美国的烟雾病可能与东亚的烟雾病没有区别，尽管家族病史(约2%)似乎不那么常见。

全世界烟雾病的发病率和患病率都在增加，这可能表明烟雾病病例的实际数目在增加。一个更合理的解释可能是，随着近年来非侵入性诊断工具(如MRA或计算机断层血管造影(CTA))的应用，越来越多的患者正在被新诊断出来。另一个原因可能是由于治疗措施的改善，幸存者的数量越来越多。

病理及发病机制

病理学

MMD在狭窄段引起的主要病理改变是内膜纤维细胞增厚，内弹性层不规则起伏，内侧变薄(介质变弱)，外径减小[15,16]。近年来，高分辨率MRI等神经成像技术在烟雾病患者中的应用显示，病变节段动脉外径缩小，症状节段同心强化[17,18]。高分辨率MRI数据从一个大的成人发病MMD队列显示，大多数患者(90.6%)显示狭窄的重建和远端ICA和/或MCA的长节段同心增强[19]，与既往内膜增生、内侧变薄的病理报道一致[20,21]。

越来越多的证据表明，烟雾病主要是血管内膜的增生性疾病。远端ICA的组织病理学表现为平滑肌细胞或内皮细胞增生[22,23]，血管内膜[15]纤维细胞增厚伴狭窄或闭塞。与ACTA2突变相关的平滑肌组织的增殖被认为是家族性MMD[24]动脉闭塞的关键机制。

烟雾病血管是扩张的穿支动脉，表现出不同的组织病理学改变，包括壁内纤维蛋白沉积、破碎的弹性层、变弱的介质和小动脉瘤[15]的形成。除了烟雾血管外，皮层微血管化是烟雾病[25]的一个特殊表现，其特点是微血管密度和直径明显增大。这些基底血管和皮层血管可能代表了大脑血流减少(CBF)或血管闭塞前异常活跃的新血管形成的代偿机制。一项针对大量儿童MMD患者的血管造影研究显示，皮质新生血管可能发生在显著的血流动力学损伤之前，这表明新生血管是一个主动的过程，而不是血管闭塞[26]的被动补偿。

烟雾病的遗传因素

最近的研究表明，遗传因素在烟雾病发病机制中的重要性[27-30]。近期一项全基因组关联研究发现了环指蛋白(RNF)基因(RNF)，为东亚人群MMD的易感基因。这些作者报告说，在日本，95%的家族性烟雾病患者及79%的散发患者的RNF基因中检测到c.GA序列单核苷酸具有多态性(SNP)RNF基因的c.GA位点纯合子的多种变异预测着更早的发病的和更严重类型的烟雾病，而这在日本和韩国的烟雾病患者中均可以见到。

然而，RNF的确切功能以及该基因在MMD患者中潜在的SNPs（单核苷酸多态性）机制尚未确定。最近的体内实验使用了基因变异小鼠(RNF基因缺陷小鼠和RNF基因敲除小鼠，表达小鼠RNF的错义突变，p.RK)，但在正常条件下未能显示MMD的组织学和血管造影结果[34,35]。相比之下，在RNF缺失的小鼠中，诱导慢性后肢缺血后，缺血后血管生成明显增强[36]。这些动物研究的结果似乎与MMD患者中RNF多态性的低外显率一致，并提示除了遗传因素外，环境因素也很重要[37]。RNF基因变异也可能与血管危险因素有关，如高血压[38]，或可能导致血管脆弱(包括中间变薄)，这可能使血管在继发性损伤后更容易受到血流动力学应激的影响[37]。

在东亚以外的人群中需要对烟雾病进行进一步的遗传研究;新发现的noncGARNF变异最近在白种人和中国的烟雾病[39]患者、中国出血性烟雾病[40]患者和美国的[41]患者中发现。

烟雾病的环境因素

考虑到MMD的RNF多态性特征在正常对照人群[31]中占1.4%，且仅有一小部分发展为MMD，环境因素或继发性损伤也可能是MMD发病的重要因素。提出的可能的继发性损伤包括感染、自身免疫、其他炎症条件和脑辐射[42]。其中，自身免疫性反应可能是最强的继发性损伤，因为在东亚MMD[43]患者中自身免疫性甲状腺疾病非常普遍。自身免疫性甲状腺疾病和1型糖尿病也与美国[44]的MMD患者有关。另外，RNF多态性可能影响自身免疫，从而促进MMD的发生，因为该基因主要表达于白细胞和脾脏[31]。

烟雾病相关的症状

与其他疾病相关的烟雾病样血管病变称为烟雾病综合征。据报道，许多条件与烟雾病血管病变有关，它们可分为以下几类:

(1)遗传性、遗传性疾病:神经纤维瘤病[45,46]、唐氏综合征[47]、努南综合征[48]、12p三体综合征[49]。

(2)血液病:镰状细胞病[52,53]，原发性血小板增多症[50]，遗传性球形红细胞增多症[51]，蛋白C缺乏[52]和蛋白质缺乏[53]。

(3)结缔组织疾病:系统性红斑狼疮[54]，抗磷脂抗体[55]和网状青斑[56]。

(4)感染性或慢性炎症状态:肺炎球菌性脑膜炎[57]、结核性脑膜炎[58]、HIV感染[59]、钩端螺旋体病[60]、肺结节病[61]、白塞病[62]。

(5)代谢性疾病:糖尿病、甲状腺功能亢进[63]、高同型半胱氨酸血症[64]。

(6)血管损伤:放疗[65]。

(7)其他:肾血管性高血压[66]和口服避孕药的使用，特别是吸烟者[67]。

这些疾病是否与烟雾性血管病变有因果关系尚不清楚。它们可能只是非相关因素，或者只是触发症状发展的因素。然而，这些情况也可能在目前已知的疾病发展过程中起作用。Czartoski等人[57]报告了一位20岁的女性，她因肺炎球菌性脑膜炎引起的血管炎而导致脑梗死。大约4个月后，她出现了新的梗塞，这时她的抗b2糖蛋白滴度升高了。又过了4个月，她又出现了一次梗塞，血管造影显示有条带状动脉，让人联想到烟雾血管。尸检证实了严重的血管狭窄，没有炎症或动脉粥样硬化的证据，类似于烟雾病的病理。这一观察结果似乎与一种假说相一致，即烟雾病血管的形成与一种长期存在的免疫过程有关，这种免疫过程最初是由血管损伤触发的，可能发生在基因易感的受试者身上。

血管狭窄和异常血管生成的生物指标

除了遗传生物标志物外，可能参与MMD发病机制的循环因子还包括循环内皮/平滑肌祖细胞(SPCs)、细胞因子和生长因子。

(1)循环血管祖细胞

在急性心肌梗死或缺血性卒中患者中，越来越多的证据表明起源于骨髓的循环内皮祖细胞(EPCs)在维持梗死区血管系统和血流方面发挥作用[68]。EPCs可能有助于MMD患者缺血性脑损伤部位的新血管形成[69]。虽然有报道称烟雾病患者循环中的EPCs水平升高[70]，但也有报道称儿童烟雾病患者[71]和成人烟雾病患者[72]的EPCs血管生成功能存在缺陷，提示血管生成异常是烟雾病患者发病机制的一部分。除了内皮细胞外，平滑肌细胞也参与了这一疾病过程。Kang和他的同事最近从MMD患者的外周血中培养并分离出SPCs，他们发现这些细胞倾向于产生更多不规则排列和增厚的小血管，与健康对照组相比，这些小血管更厚[73]。这些结果表明，来自MMD患者的SPCs的成熟过程是有缺陷的。遗传因素可能与MMD患者的EPCs和SPCs功能缺陷有关，如EPCs的视醛脱氢酶2(RALDH2)基因下调[74]，平滑肌α-肌动蛋白(ACTA2编码)[24]突变。异常的血管生成是一个活跃的血管生成过程，可能引起血管内皮细胞和/或平滑肌细胞的增生，也可能引起侧支[23]的异常形成。

(2)细胞因子及其多态性

各种细胞因子的水平及其多态性也被报道与烟雾病有关，,包括(a)生长因子,血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子,和肝细胞生长因子(b)细胞因子与血管重塑和血管生成有关,如基质金属蛋白酶及其抑制剂、低氧factor-1α,和细胞视黄绑定蛋白1,(c)与炎症相关的细胞因子[70,75,76]。然而，这些研究结果并不总是一致的;[77]因此，需要进一步的研究来证实这些发现。此外，这些因子水平的改变可能是继发于脑梗死，而不是烟雾病的主要病理[78]。

临床表现

MMD的临床表现包括TIA、缺血性卒中、出血性卒中、癫痫、头痛和认知功能障碍。各症状的发生率随患者年龄的不同而不同[42]。缺血性症状，尤其是TIAs，在儿童中占主导地位(70%)[79]，智力下降、癫痫和无意识运动在这个年龄段也很常见。另一方面，成人患者比儿童患者更容易出现颅内出血。

缺血性事件是烟雾病最重要的临床表现。进行性大血管闭塞导致的脑灌流不足可导致儿童和青年反复的血流动力学TIAs或缺血性卒中。重复TIAs可能与过度换气有关，如哭泣或吃热面条时。较少发生的情况是，患者由于MCA、大脑前动脉(ACA)或PCA分布的栓塞或血栓闭塞而发生局部梗死[80]。例儿童烟雾病患者中，92例、52例和10例分别来自MCA、ACA和PCA区域[79]。

脑后循环缺血并不常见，通常发生在烟雾病的晚期[81](图2)。然而，最近的一项研究发现，29%的患者累及了PCA,17%的患者在PCA区域内发生梗死[82]。令人意外的是，儿童(26%)和成人(33%)之间的PCA患病率没有显著差异。PCA的累及可能是预后不良的因素之一[79]。MMD的梗死灶常常超出常见的血管区域(图2)。这可能是由于长期的主血管闭塞引起的血管区域的继发性改变，以及多种侧枝通道的发展[83]。

图2一名44岁妇女出现短暂的右肢体无力。6个月后，她出现头痛和右同侧偏盲。弥散加权MRI示左侧大脑后动脉(PCA)区梗死，部分向上延伸至大脑中动脉(MCA)区(上排)。FlairMRI(下排，第一张图像)显示左侧顶叶区域有陈旧性梗死灶(白色箭头)，提示既往偏瘫。经股动脉造影显示右侧大脑中动脉(MCA)闭塞(短箭头，在下排)，有基底络脉。左侧PCA闭塞，细的侧枝循环(长箭头)。右侧主成分分析完好无损，提供右侧MCA区域(下排，第二张图片)。左侧颈内动脉远端闭塞(未见图)，左侧MCA部分领土由颈外动脉突出系统供应(下排，最后一张图像)。(摘自KimJS，烟雾病:流行病学，临床特征和诊断，卒中杂志，;18:2-11.)

大约30%的MMD患者表现为颅内出血(ICH)或少见的蛛网膜下腔出血(SAH)，继发于附着小动脉瘤或假性动脉瘤的脆弱侧支血管[84]。一项病例对照研究表明，原发性颅内出血与与烟雾病相关的颅内出血位置不同[85]。原发性脑出血的部位依次为壳核(46.2%)、丘脑(19.4%)、桥脑(14%)，而与烟雾病相关的脑出血部位依次为脑室(37.6%)、脑叶(23.7%)、壳核(22.6%)。局灶性微动脉瘤在异常扩张的前脉络膜动脉分支中的破裂可能解释了在烟雾病患者中脑室出血的高发原因。此外，T2加权梯度回波序列和磁敏感性加权MRI可以确定28-46%的烟雾病患者存在大脑微出血灶[86-88]。

显著的脑灌注不足可导致认知功能障碍或智力障碍(智力发育障碍)[89-91]，是学龄儿童的严重问题。约5%的患者这些症状继发于缺血性病变或灌注不足，在这些患儿中癫痫发作通常发生早期。头痛要么表现为烟雾病的症状，要么在搭桥手术后出现。Seol等[92]报道名MMD儿童中有44名(21.6%)患有头痛。MMD患者头痛的原因尚不清楚，但有可能是大脑低灌注降低了偏头痛发生的阈值，增加了皮层抑制扩散的风险[93]

运动障碍是罕见的表现，多为不自主的运动，多见于儿童[15]。在一项研究中，名儿童烟雾病患者中有17人(4%)出现了不自主运动[79]，包括舞蹈病、肌张力障碍和运动障碍[94]，可能是由于基底神经节或大脑皮层区域的脑灌注缺陷所致。

烟雾病的诊断

MMD的最终诊断以前需要双侧ICA的狭窄闭塞性改变。然而，在最近的诊断指南修订后，最终MMD的诊断标准现在也包括单侧终末期ICA狭窄闭塞症患者。在单侧病例中，明确的MMD诊断需要导管脑血管造影，而双侧病例可以通过导管脑血管造影或MRA及时诊断。基于各种血管造影的发现，Suzuki和Takaku[1]提出了以下六个阶段的血管造影演变:

第一阶段:ICA远端节段性狭窄。

第二阶段:最初出现基底烟雾，以及近端ACA和MCA节段性狭窄。

第三阶段:基底烟雾变得非常突出。ACA和MCA的近端部分不再可见，其远端分支可能出现PCA分支的络脉。

第四阶段:基底烟雾开始消失。PCA的近端变得狭窄。

第五阶段:基底烟雾不明显。所有主要的颅内动脉都不再显示出来。

第六阶段:基底烟雾消失。只有来自颈外动脉分支的脑膜络脉供应大脑半球。

然而，从1期到6期的逐步进展仅在少数患者中观察到[95]，这种分类的实际价值仍然值得怀疑。

MRI是检测有症状或无症状缺血性脑损伤的首选方法。此外，如果MRI出现以下特征，会提示临床医生怀疑MMD:远端ICA和MCA无血流空洞，基底节有多个信号空洞，软脑膜和皮层侧支血管扩张。然而，对于明确的诊断，MRA或CTA还可应用于远端ICA、MCA和ACA的无创检测。值得注意的是，MRA和CTA在显示基底烟雾血管[96]和小囊状动脉瘤以及评估颈外动脉循环状态方面不如导管血管造影敏感。因此，在考虑搭桥手术之前，通常需要进行导管脑血管造影。

在Suzuki和Takaku[1]的血管造影分级早期，当血管网络异常还不明显时，对患者进行MMD的诊断往往具有挑战性。近年来，高分辨率血管壁MRI被用于提高诊断能力。Kaku等人提出了缩窄性重建理论，即受影响的颅内血管外径狭窄是烟雾病的早期特征性改变，稳态(CIISS)MRI图像中的三维(3D)技术的应用对此有建设性的帮助。Yuan等人[18]也报道了高分辨率MRI显示血管壁变薄、动脉外径变窄可能是MMD的早期形态学改变特征。最近从一组成人MMD大样本中获得的高分辨率MRI数据显示，大多数患者(90.6%)表现出远端ICA和/或MCA[19]的狭窄性重塑和长节段同心强化。这些结果表明，包括3D-CISS影像在内的高分辨率MRI可以为MMD的准确诊断提供支持信息，特别是在早期阶段。

烟雾病的治疗

手术血运重建通过改善烟雾病患者血脑血流来预防缺血性疾病的发生。血运重建手术治疗烟雾病的益处已经在出现缺血性症状的患者中得到证实[97-99]。MMD的血运重建手术的概念包括利用颅外-颅内旁路手术进行显微外科重建和通过间接的血管新生术巩固未来的血管新生[]。这两个概念都涉及到试图将大脑的血管供应从颈内动脉系统转换到颈外动脉系统[]，这与根据Suzuki和Takaku[1]的血管造影分期得出的MMD的生理本质是一致的。对于有缺血性症状的患者，可以考虑使用抗血小板药物，但支持这种方法的科学证据比较薄弱。对于出血性发作或无症状的患者，不推荐使用抗血小板药物。

烟雾病的手术指征及方案

手术适应症

已有研究证实，吻合颞浅动脉(STA)和MCA等直接血运重建手术是治疗MMD患者缺血性症状的有效方法，远期疗效良好[97-99]。对于有脑缺血症状的MMD患者建议行血运重建手术(推荐B级)。对于成人MMD患者推荐直接血运重建和/或直接/间接联合手术，而对于儿童MMD患者[42]则推荐直接、间接或联合手术。血运重建可考虑用于出血性发作患者，但缺乏足够的科学证据(推荐C1级)[42]。然而，最近在日本成人烟雾试验中获得的证据支持使用直接血运重建手术来降低成人烟雾病患者颅内出血再出血的风险[]。因此，一般认为MMD的手术适应证也适用于出血性起病患者，正如先前对缺血性起病患者所指出的那样。最后，血运重建手术并不适用于无症状的烟雾病患者，因为他们的病史还没有被确定为[42]。

手术治疗

(1)间接吻合

间接的血运重建方法主要是基于这样一种观点，即通过在大脑皮层表面放置富含血管的组织，可以从颅外动脉诱导新生血管进入皮层动脉。各种间接血运重建方法已被描述，包括脑-肌-血管联合术(EMS)、硬脑膜-动脉血管融通术(EDAS)和网膜移植[-]。Matsushima等人[]开发的EDAS程序包括将一条附带着带状盔瓣的头皮动脉移植到成骨颅骨切开术形成的线状硬脑膜开口。基于这一技术的间接血运重建有很多变化。更复杂和广泛的间接程序，跨越更大的区域的皮质也有报道[]。间接血运重建技术上很容易，即使是在微血管缝合方面经验有限的外科医生也可以进行。这种策略的成功与否主要取决于患者大脑的自然新生血管能力。

(2)直接吻合

直接旁路术包括使用微血管技术直接从颅外动脉到颅内皮层血管构建侧支血流。STA-MCA吻合术，无论是单管还是双管，作为MMD的标准技术已被广泛应用[,]。直接旁路手术导致手术半球局部CBF快速增加。考虑到MMD血管壁固有的脆弱性，比如由于内侧层的厚度和椎板的内部弹性受损，外科医生应确保在手术过程中轻轻操作受体动脉。我们采用了直接/间接的联合手术，如单次STA-MCA与EMS吻合，取得了良好的效果[]。对于MMD，标准的STA-MCA吻合术程序如图3所示，表明该手术是安全的，受体动脉暂时闭塞时间为20-30分钟。术后单光子发射计算机断层扫描(SPECT)通常显示手术后受累半球CBF的立即改善。（图4）。

图31例27岁男性患者出现短暂性脑缺血发作，术中发现右侧STA-MCA吻合。在(a)和(b)吻合过程中。吲哚氰-绿色视频血管造影证实了STA-MCA旁路手术(c)的存在。最终视图(d)。

图I-spect检查了一名65岁的女性患者，该患者出现短暂性脑缺血发作，术前(a)和术后(b)行左STA-MCA旁路手术，术后1天CBF有所改善。

围手术期病理及手术并发症

术中应避免高碳酸血症和低碳酸血症的发生，以降低缺血性并发症发生的风险。MMD的手术并发症包括脑缺血和高灌注综合征[]。一些病理机制已经被提出，脑缺血可以发生在手术后的急性期。Hayashi等人提出了一种“分水岭移位”现象，这是一种内在的血流动力学缺血类型，发生在儿童MMD直接旁路旁的皮质部位[]。来自STA-MCA旁路的逆行血供可能与来自近端MCA的顺行血供发生冲突，从而导致邻近MCA分支供应的皮层CBF暂时下降。这一分水岭转移可能导致围手术期脑梗死，尤其是儿童烟雾病患者[]。除了这种分水岭移位引起的血流动力学缺血外，EMS中吻合部位的血栓栓塞和肿胀的颞肌瓣的机械压迫也可能导致急性期的脑缺血[]。充分补水、及时维持血红蛋白浓度和抗血小板给药是必要的，特别是为了避免手术期间和术后的分水岭移位和血栓栓塞并发症[]。当肿胀的颞肌蒂压迫导致CBF明显下降时，应考虑进行间接旁路手术(如EMS)的翻修[]。

颅脑高灌注综合征是烟雾病直接血运重建手术最严重的并发症之一，尤其是成人患者[-]。已有文献报道，STA-MCA吻合后高灌注综合征在MMD患者中比动脉粥样硬化性闭塞性脑血管疾病患者更常见[]。局灶性脑高灌注可导致暂时性局灶性神经功能缺损，且表现为血压依赖性[]。高灌注引起的症状通常发生在术后2~6天。典型的高灌注表现如图5所示。局灶性神经功能缺损的预后在大多数情况下是有利的，但需要强调的是局灶性高灌注也可导致迟发性ICH和/或SAH[]。MMD患者发生高灌注综合征的危险因素有:成人发病[,]、术前脑血容量增加[]、出血性发作[]、左半球手术[]、受体动脉管径变小[]。据报道，将收缩压控制在~毫米汞柱之间和使用盐酸米诺环素可降低高灌注综合征的风险[]。

图5所示,一名患有烟雾病的28岁男子接受了STA-MCA旁路手术。术后7天行I-IMPSPECT检查显示局灶性高灌注(左图箭头)，与STA-MCA旁路区相对应(右图箭头)。

预后

由于大多数卒中发作与血流动力学不全有关，因此由烟雾病引起的缺血性卒中很少是灾难性的。据报道，缺血性和出血性卒中的急性期死亡率分别为2.4和16.4%[]。虽然对MMD患者的长期随访研究较少，但据报道，75-80%的患者在日常活动中无明显损害地进行良性治疗[]。然而，有时会出现不适应社会或学校生活的问题[]。

症状出现时年龄较轻(3-4岁)的患者预后较差;他们往往表现出进行性智力衰退[]和频繁梗死[95]。虽然这一年龄组的治疗策略还没有很好地建立，这是进行早期手术已被推荐的原因[95]。晚发症状患者的临床病程表现为相对良性。然而，Kuroda等人[4]对成年MMD患者(年龄为20岁)进行了平均73.6个月的随访，发现63例患者中有15例(23.8%)出现了疾病进展，86例非手术半球中有15例(17.4%)出现了疾病进展。血管的进展发生在前循环和后循环。15例病情进展的患者中有8例出现了与缺血性或出血性中风相关的临床症状。女性身份是导致这种进展的一个因素。另一项研究[]对40名无症状的烟雾病患者进行了平均43.7个月的随访，其中7人经历了缺血性或出血性中风，年中风风险为3.2%。在这一人群中，疾病的进展也与症状的发生密切相关。

这些结果表明，成人烟雾病患者的结果可能不像之前认为的那样良性，即使无症状，也应仔细观察烟雾病患者，尽管无症状患者的确切自然病史仍有待确定。目前正在日本进行的AMORE(无症状烟雾病登记)研究是一项多中心观察性研究，旨在阐明无症状烟雾病的自然史[]。

（其余略）

中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组

医院程木华教授校稿

首都医科医院李春林教授终审

译者单位简介

医院核医学科(原同位素室)始建于年。历经近50年的发展建设，核医学科已经成为集核医学诊断、治疗、体外分析、教学、科研于一体，并且拥有专业核素治疗病房的科室，在国内核医学领域处于先进水平。核医学科现有医技护人员36人，其中，高级职称8人，博士学位4人，硕士学位12人。于年批准为国家（医学影像）重点专科。年批准为国家级核医学专业住院医师规范化培训基地。

核医学科目前拥有SPECT-CT3台，PET-CT2台，PET/MRI1台以及放射性粒子植入治疗计划系统(TPS)、核素自动分装仪及全自动体外分析化学发光仪等。

开展SPECT显像近20项，月均检查人数例以上。PET-CT检查月均检查人数余例。

现有规范化隔离床位17张，普通床位6张，年收治甲癌病人余例。现开展核素治疗项目有：碘甲亢治疗、碘分化型甲状腺癌治疗、骨转移癌核素内照射治疗、碘粒子实体肿瘤介入治疗、32P(磷)治疗恶性胸腹水及血友病关节积液治疗、利卡汀放射免疫治疗等。

体外分析是科室传统项目，通过多年来的不断发展，现已是我省同行业中设备最先进、开展项目最全、医院之一。