重症病毒性脑炎

主诉：患者Z，女性，20岁，主因“发热2周，加重3天伴抽搐12小时”收入我科。

现病史：患者2周前自诉受凉后出现发热，咳嗽，无痰，体温最高38.5℃，无明显畏寒，寒战。医院输液治疗3天（具体不详），体温降至正常。3天前，患者在单位受凉回家后出现发热，体温最高40℃，有畏寒，无明显寒战，间断咳嗽，无痰。医院输阿奇霉素后体温降至正常，2天前患者出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，急来我院急诊，给予补液，止吐等对症治疗后好转出院，1天前患者于家中突然出现口角流涎，言语不清，医院急诊，医院急诊出现全身抽搐，牙关紧闭，眼球上翻，持续抽搐7-8分钟，给予安定静推后抽搐症状缓解，行头颅CT未见明显异常，后上述症状反复发作，持续3-5分钟。今日下午转至我院急诊，给予抗感染，抗癫痫，肠外营养等治疗。此次为求进一步治疗，收住我科。患者自发病以来，食欲差，二便可，睡眠较差，体重较前下降3Kg。

既往史：既往体健，无烟酒嗜好。

入院查体：神志模糊，精神弱，T37.0℃，Bp/71mmHg，HR60次/分，R24次/分，SPO%，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光及压眶发射存在。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体阴性，双侧Babinski征（+）四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无明显水肿。

辅助检查：血常规（-12-15，本院）：WBC6.78×10^9/L，N78.6％，LY％11.2％，HGBg/L，PLT×10^9/L。生化21（-12-15，本院）：AST39U/L↑，Alb35g/L↓，UAumol/L↑，K3.51mmol/L，Na.3mmol/L，CL-.5mmol/L。BNP：.ng/ml↑。cTnI：0.ng/ml。腰穿：脑脊液压力mmH20↑，经脱水降颅压后多次复查脑脊液压力均正常。脑脊液生化：葡萄糖5.43mmol/L↑。脑脊液隐球菌墨汁染色检查（-）。多次查脑脊液病毒，细菌，真菌，均无明显异常。NMDA受体（-）。肿瘤标记物均（-）-12-16头颅MRI：双侧豆状核、尾状核头部对称性信号略增高，应鉴别代谢性与炎症性病变。增强扫描双侧大脑半球脑沟内弥漫性线状强化，脑膜炎性病变不除外。-1-4头颅MRI：双侧尾状核、豆状核异常信号灶，考虑炎性病变可能，与-12-16头颅MR比较，原DWI高信号已基本正常，与前片比较，双侧大脑半球脑沟内已未见明确异常强化。枕部大脑镰旁条状高信号影，少量硬膜下出血不除外。-1-5头颅CT：大脑纵裂后部小条状高密度影，不能除外少许硬膜下出血。-1-27头颅MRI：脑膜炎征象较前明显好转。出血较前明显吸收。

入院诊断：1、不明原因的抽搐病毒性脑炎(？)抗NMDA受体脑炎？低钙血性惊厥(？)

诊治经过：

-12-15入院后给予美平1gQ8H，更昔洛韦0.5gQ8H申捷mgqd，桂派奇特频次剂量，潘妥洛克40mgQ12，德巴金mgQ8h，甘露醇mlQ6H，必存30mgQ12，醒脑静40mlqd，菲得欣30mltid。NS40ml+力月西50mg，8ml/h持续泵入，丙泊酚1g，以6ml/h持续泵入。

-12-16患者二氧化碳储留，呼吸困难，立即予气管插管接机械通气，并加用冰毯物理降温，行腰穿，脑脊液压力cmH20，压力较高，将甘露醇加量至mlQ6H。脑脊液化验葡萄糖5.43mmol/L略有升高，其余无明显异常。脑脊液送检，病毒及NMDA受体，细菌，真菌等均（-）。患者尿量较多，考虑有中枢性尿崩可能，给予垂体后叶素持续泵入治疗。头颅MRI：双侧豆状核、尾状核头部对称性信号略增高，应鉴别代谢性与炎症性病变。增强扫描双侧大脑半球脑沟内弥漫性线状强化，脑膜炎性病变不除外。

-12-17专家会诊考虑病毒性脑炎，将抗病毒药改为阿昔洛韦0.5gQ8H抗病毒，鲁米那mgQ8H。水合氯醛灌肠30mlqd。考虑中枢神经系统感染、病毒性脑炎、继发癫痫，如患者经较长时间治疗，病程表现迁延不愈，颅内病灶增多，考虑进展为ADE,侵犯脊髓则为ADEM，脱水药物甘露醇半量Q6H或Q4H，并可加用甘油果糖mlQ12H静点。镇静药物的使用：咪达唑仑负荷量0.2mg/kg，维持剂量0.05-0.4mg/kg/H,或丙泊酚2-3mg/Kg负荷，可以追加1-2mg/kg至症状控制，维持剂量4-10mg/kg/H。按专家意见应用。

-12-21复查腰穿：脑脊液压力cmH20，较前明显下降。今日将甘露醇减量为mlQ8H，腰穿常规，生化未见明显异常。

-12-22患者发热，给予去甲万古mgQ12抗感染。

-12-23专家会诊考虑患者脑电图出现爆发性高波幅与低波幅交替出现为丙泊酚药物抑制所致，根据目前资料考虑：1.不能除外急性播散性脑脊髓膜炎；2.建议约头颅核磁，以明确颅内情况，监测脑电图；3.患者颅内压正常，调整降颅压药物甘露醇用量为mlQ12h，镇静药开普兰2g，bid，并逐渐加量到每日3g；除外颅内细菌、结核、真菌感染后可予激素大剂量冲击疗法并联合免疫调节剂丙种球蛋白治疗。继前给予阿昔洛韦抗病毒治疗，给予甘油果糖、地塞米松减轻脑水肿。当日给予甲强1g冲击治疗，并加用丙球保驾5天。

-12-26调整甲强mg

-12-29调整甲强mg

-12-31予患者气管切开，左乙拉西坦片可加量至2.0一日两次；可加用奥氮平片2.5-5mgQD,3-5日逐渐加量至10mgQD；抗惊厥药物德巴金逐渐改为序贯口服，加用德巴金口服液mgQ12。

-01-01调整甲强mg

-01-04头颅MRI：双侧尾状核、豆状核异常信号灶，考虑炎性病变可能，与-12-16头颅MR比较，原DWI高信号已基本正常，与前片比较，双侧大脑半球脑沟内已未见明确异常强化。枕部大脑镰旁条状高信号影，少量硬膜下出血不除外。

-01-05头颅CT：大脑纵裂后部小条状高密度影，不能除外少许硬膜下出血。

-1-07患者出现高温至40℃，完善病毒相关检查、SARI，给予达菲75mgbid口服。并将德巴金慢慢减量过渡至口服。患者持续发热，继续观察，酌情使用冬眠合剂降温治疗。

-01-09患者呼之可睁眼，间断减少镇静药物剂量，观察患者意识状态。

-1-11患者持续镇静状态，持续发热伴全身皮疹，考虑病毒性感染可能性大，完善气管镜、腰穿检查协助诊治，患者抽搐较前明显增加，力月西加量至12ml/hr泵入。发热考虑呼吸机相关性肺炎可能，继续给予抗感染治疗。

-01-21患者嗜睡状态，给改为喉面罩辅助通气，停用镇静药物。

-01-24患者呼之可唤醒，可遵医嘱自主动作，嘴角、指端不自主抽搐，改为鼻导管通气，日间停用镇静药物，夜间适当镇静。并给予丙种球蛋白20g3d，联合甲强龙mg冲击3d。

-1-27患者已完成甲强龙mgqd×3d冲击治疗，今日改为序贯口服，患者口服阿昔洛韦已用3周，今日停用，头颅MRI：脑膜炎征象较前明显好转。出血较前明显吸收。逐渐过渡功能恢复。

-1-28患者一般情况可，好转出院。