结核病学主治医师考试知识点难点

　　[支气管结核病人的诊断与鉴别诊断]

　　细菌学检查

　　常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%——68.8%，多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%——%，儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。近年有人提出在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管深入病变的亚亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查，阳性率可达20.8%。采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养，术后痰涂片均是痰细菌学检查的良好补充。不同采样标本，不同检测方法联合应用可提高EBTB的阳性检出率。

　　组织、细胞学检查

　　经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的狭窄可达90%以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型改变仅占36%，艾滋病(AIDS)合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。EBTB细胞学特征是坏死较为彻底，坏死物水分少，含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在，核呈桑椹样排列。上述特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。有作者报告，例行支气管冲洗液细胞形态学检查，23例确诊为EBTB，其中仅1例抗酸染色阳性，认为细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的不足。

　　聚合酶链反应

　　(PCR)及免疫学技术：有关报道不太多。吴雪琼等报道了83份结核性支气管肺泡灌洗液(BALF)PCR、涂片和培养结果，三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%和25.3%，26份非结核性BALFpCR检查均阴性，认为PCR有很好的诊断价值。陈章等检测了62例EBTB的BALF中结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%和30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗液回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景看好。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或点状深蓝色小体存在，30例标本中24例阳性，而常规抗酸染色仅5例阳性。马路等用巢式聚合酶链反应(NPCR)检测活组织中结核分支杆菌DNA，该法用内引物和第二次放大时循环次数少，结果减少背景带增加了特异性。最后产物以内引物特异性为基础放大，克服了污染。例标本中阳性率达76%，明显高于组织病理学的13%、刷检涂片的19%、术后痰检的22%和培养的15%。43例确诊为肺癌者，NPCR无一例阳性。对于胸片正常，痰菌阴性，组织学未见典型结核改变的EBTB颇有诊断价值。

　　影像学检查

　　EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜和纵隔病变密切相关。肺斑片状浸润影占29%——41%，肺不张28%——49%，肺实变36%，肺内非活动性病灶13%——33%，空洞26%，肺门影增大8%——15.8%，胸液5.3%，毁损肺5.2%，胸片未见异常者3%——40%。靳二虎等提出EBTB的CT特征是⑴两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位;⑵受累支气管病变广泛，74%为多支受累;⑶有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻;⑷78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大;⑸多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。Moon等认为CT表现取决于病期，活动性病变时，气道管壁不规则增厚，而慢性纤维性病变时，气道为光滑性狭窄和轻度管壁增厚，动态观察无明显变化。

　　[结核性胸模炎的概述与致病原因]

　　结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。属肺外结核病，年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型。

　　病因

　　结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

　　[血型播散型肺结核的治疗与辅助治疗]

　　疾病治疗

　　1.全身治疗

　　急性和亚急性血行播散型肺结核是重症结核病，应给予合理的营养(选用富含蛋白质和维生素的食物)，注意休息。

　　2.抗结核化学治疗

　　抗结核药物应用的原则和方案见第五章“结核病的化学治疗”。急性和亚急性血行播散型肺结核强化期3个月，采用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及链霉素(S)或乙胺丁醇(E);巩固期9个月，采用异烟肼(H)、利福平(R)或加用乙胺丁醇，即3HRZS(E)/9HR(E)方案。

　　若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。

　　3.肾上腺糖皮质激素

　　肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30㎎——40㎎，小儿为每日1㎎/㎏，清晨顿服或分次服用，3——4周后逐渐减量，疗程8——10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。

　　辅助治疗

　　1、免疫治疗

　　血行播散型肺结核患者常常免疫功能低下，尤其是重症患者提高细胞免疫功能，提高吞噬细胞的吞噬能力，对消灭结核分枝杆菌有积极意义。目前研究最为活跃且比较成熟的两类免疫制剂有细胞因子制剂如干扰素-γ(IFN-γ)和白细胞介素-2(IL-2)和母牛分枝杆菌菌苗等。

　　2、中医药治疗

　　中医药通过辨证论治，对每个结核病患者进行机体调节来提高其免疫功能，改善患者的全身状况及临床症状，从而达到辅助治疗耐药结核病的作用。

　　3、营养支持治疗

　　结核病可导致营养不良、贫血。因此，对血行播散型肺结核患者给予营养支持治疗很有必要。重度营养不良者可予补充脂肪乳剂、白蛋白等。

　　[结核病的分类]

　　原发性肺结核(代号--Ⅰ)，包括原发性肺结核综合症及胸内淋巴结核;

　　血行播散型肺结核(代号--Ⅱ)，包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核;

　　继发型肺结核(代号--Ⅲ)，是肺结核病中的一个主要类型，病变可以含有增殖、浸润、干酪以及空洞等不同的病理改变;

　　结核性胸膜炎(代号--Ⅳ)，包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸;

　　其他肺外结核(代号--Ⅴ)，按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核等。

　　[结核病的病理改变]

　　结核菌侵入组织引起的反应，取决于菌的数量、毒力和个体的变态反应及免疫状态。

　　结核菌素反应阳性(已获得过原发感染者)再吸入结核菌后组织发生过敏反应的毛细血管扩张和充血，血管内血浆渗出及白细胞游出，组织水肿，在靠近结核菌的附近出现白细胞浸润。之后白细胞浸润为吞噬细胞及淋巴细胞所代替，吞噬细胞吞噬大量结核菌而随之死亡，此为渗出性反应。渗出性反应中心，结核菌与吞噬细胞持续进行斗争，细胞与周边组织一起陷入坏死，但不液化，形成干酪样凝固性坏死，即干酪变性。干酪病灶形成了不适应结核菌发育的环境，结核杆菌在其中以冬眠状态长期存在。这种干酪坏死灶，由于某些原因受到大量多核白细胞浸润，得到充分溶解酶，酶与抑制酶的因素(结核菌的脂质及吞噬细胞在变性过程中产生的细胞内脂质等)间的平衡被打破，酶的作用加强，凝固坏死开始分解，血浆渗出，转变为不含水分的液化物质，即液化融解。局部的吞噬细胞和淋巴细胞受到抗原刺激而活化，肿大形成类上皮细胞的大型细胞。类上皮细胞融合可形成多核的郎汉斯氏细胞，类上皮细胞围绕干酪化，形成层状排列，即肉芽肿，使病灶局限化。不久在细胞周围出现网状纤维变为胶原纤维，与其外围的非特异胶原纤维合并形成结缔组织被膜，即增殖期。随着病变的稳定和陈旧化，包围干酪病灶的纤维层开始收缩，中央干酪区失去水分逐渐减小，外围胶原纤维粗大致密，收缩形成纤维瘢痕组织，甚至可形成钙化。结核病灶是以上渗出、液化、空洞形成、增殖、硬结、纤维化、钙化等不同成分的混合病灶。在病变进展时期以渗出、液化、空洞、播散占主导地位，病变好转则硬结、纤维化占主导地位。