急性病毒性脑炎的治疗和预防，这些事项要

　HAOYISHENG导语

脑炎是一种以精神状态改变、急性发热、癫痫发作、神经功能缺损、脑脊液（CSF）细胞增多、神经影像学和脑电图异常为特征的综合征。该综合征有多种病因，最常见的原因是嗜神经病毒。本文就病毒性脑炎治疗和预防的一般原则进行简要介绍。

治疗方法

脑炎患者通常需要加强监测和支持护理以确保氧合、气道保护和循环支持，并治疗发热、心律失常和自主神经不稳定。对大脑炎症有直接影响的因素也需要进行监测和治疗，主要包括脑水肿、颅内压升高、局灶性或全身性癫痫。

病毒治疗

有些指南推荐对脑炎患者进行经验性和特异性的抗病毒治疗。然而，目前可用的治疗方法很少来自于随机对照试验。例如在美国传染病学会（IDSA）指南中，只有阿昔洛韦（acyclovir）治疗HSV脑炎被列为A级推荐强度（良好证据支持使用推荐），I类证据质量（证据来自1项或多项随机对照试验）。其他组织的建议也类似。

IDSA另一个A级推荐是对所有疑似脑炎患者启动经验性阿昔洛韦治疗。英国指南也建议采用经验性阿昔洛韦治疗，但与IDSA指南一样，其也承认这一建议所依据的证据质量低于随机对照试验。

IDSA指南推荐：对JC病毒感染患者进行免疫抑制的逆转治疗（A级推荐），对HIV感染患者启动高活性抗逆转录病毒治疗（A级推荐），并指出，与随机对照试验得出的证据相比，其证据质量较低。

两个指南均建议使用更昔洛韦（ganciclovir）或磷甲酸钠（foscarnt）治疗CMV和HHV-6相关脑炎，使用阿昔洛韦治疗VZV相关脑炎，但这些建议是基于专家建议和描述性研究的中等水平的证据。另有指南没有对CMV、HHV-6和VZV相关脑炎提出具体的治疗建议，因为现有证据质量很差。

阿昔洛韦的用法为静脉内治疗，10mg/kg体重，每天3次，持续10天。对于HSV引起的儿童（3个月-12岁）脑炎患者，推荐更高剂量和更长疗程的阿昔洛韦治疗：20mg/kg体重，每天3次，持续21天。

免疫调节剂

免疫调节剂已被用于治疗脑炎，当没有有效的抗菌药物可用时，作为抗病毒药物的辅助疗法或单一治疗。或许使用最广泛的药物是糖皮质激素，其益处并不明确。在IDSA指南中，联合糖皮质激素治疗也被推荐用于治疗HSV、EBV或VZV相关脑炎，尽管证据质量较低。

此外，有一些研究显示采用α-干扰素治疗由于西尼罗河病毒或细小病毒引起的脑炎可能有效，但一项纳入日本脑炎患者的安慰剂对照、随机试验显示，α-干扰素对患者结局并无影响。

另一项随机、双盲、安慰剂对照试验发现，静脉注射免疫球蛋白对患者结局也没有影响，而且静脉注射含高滴度病毒特异性抗体的免疫球蛋白也没有改变西尼罗河病毒脑炎患者的结局。

抗生素

一项随机、对照试验显示，口服能抑制神经系统炎症的米诺环素，并没有显著降低脑炎患者的死亡率或改善预后；然而，可能需要进行更大规模的研究，因为在某些亚组患者中有改善预后的趋势。

预防策略

由于缺乏对大多数嗜神经病毒感染有效的治疗方法，因此强调预防的重要性很有必要。有效接种疫苗可用于预防很多嗜神经病毒，包括脊髓灰质炎病毒、狂犬病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒、VZV和几种嗜神经性黄病毒，例如日本脑炎病毒和蜱传脑炎病毒。另外几种黄病毒的候选疫苗，包括西尼罗河病毒、登革热病毒和寨卡病毒，正在临床试验中进行试验。

译自：KnnthL.Tylr,M.D.AcutViralEncphalitis.NEnglJMdAug9;(6):-.

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疾病概况

脑炎是一种以意识状态改变、发热、癫痫、神经系统缺损、脑脊液细胞增多，神经影像学和脑电图异常等为特征的综合征，其最常见的病因就是嗜神经性病毒导致的急性病毒性脑炎，包括单纯疱疹病毒（HSV），水痘-带状疱疹病毒（VZV），肠道病毒以及虫媒病毒等。

病毒性脑炎的临床特征

对脑炎患者进行的回顾性研究，根据患者的临床和MRI特征将其分为「局灶型」和「弥漫型」。局灶型患者的症状和体征由特定脑区功能缺损所致；而弥漫型患者的症状包括弥漫型脑水肿，全身性癫痫以及精神症状。

两种类型对应的病毒学病因有所不同，总结见表1。图1展示了局灶型病毒性脑炎患者的MRI表现。

▼表1.局灶型和弥漫性脑炎的特征及其病因

图1.A.轴位T2-Flair像显示一例西尼罗河病毒脑炎患者丘脑和豆状核信号异常增高；B.一例带状疱疹病毒血管炎患者左侧额叶局灶性高信号，伴有脑室周围白质改变；C.单纯疱疹病毒脑炎患者右侧颞叶信号增高；D.一例EB病毒脑炎患者小脑半球信号增高，以左侧小脑为著。

诊断学策略

急性脑炎患者常规病毒学检查包括PCR以及RT-PCR，分别用于检测病毒DNA以及RNA。可检测的病毒包括HSV-1，HSV-2，VZV，肠道病毒；在小于3岁的儿童患者中，还可检测人类细小病毒。如果这些检测未能明确病因，可进行第二步及第三步检测（见表2）。

▼表2.根据患者免疫功能推荐的初始和后续病毒学评估

治疗和预防

1.抗病毒药物：

各大指南均推荐抗病毒药物（阿昔洛韦）作为一线治疗药物，获得A级推荐。对于CMV以及HHV-6相关的脑炎，可使用更昔洛韦或鳞甲酸钠。阿昔洛韦的用法为静脉内治疗，10mg/kg体重，每天3次，持续10天。对于HSV引起的儿童（3个月-12岁）脑炎患者，推荐更高剂量和更长疗程的阿昔洛韦治疗：20mg/kg体重，每天3次，持续21天。

2.免疫抑制剂：

尽管是低质量的证据，但联合糖皮质激素治疗HSV，EBV或VZV相关的脑炎也获得了指南的推荐。另外，有一些研究显示采用α-干扰素治疗由于西尼罗河病毒或细小病毒引起的脑炎可能有效，但未获得指南一致性推荐。

疫苗接种可用于预防病毒性脑炎，包括脊髓灰质炎病毒、狂犬病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒、VZV和一些嗜神经黄病毒，如日本脑炎病毒和虫媒脑炎。

总结

病毒性脑炎发病率和死亡率相对较高，已有的和正在开发的诊断学策略可用于鉴别病毒性脑炎及其他脑炎，且有助于对病毒性脑炎病因学的认识。其治疗除阿昔洛韦之外，大部分是经验性和支持性治疗。需要开发新型预防病毒感染和抑制病毒复制的新疗法。

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