B2PBL3隐球菌脑膜炎

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1.头痛

头痛一般是指头颅上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1~3神经（枕大神经、枕小神经、耳大神经）等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。

国际头痛学会（IHS）多次修订的分类标准进行。根据国际头痛分类第三版正式版（ICHD-3）。头痛共分3部分，14类，概述如下：

头痛的分类

1、颅脑病变

（1）感染：各种脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿、脑结核病、脑寄生虫病、中毒性脑病等。

（2）血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、髙血压脑病、脑供血不足，颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。

（3）占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、脑结核瘤、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。

（4）颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬脑膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。

（5）其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。

2、颅外病变

（1）颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤。

（2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。

（3）神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

（4）其他：眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。

（5）肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。

3、全身性疾病

（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病

（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。

（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。

4、神经症神经衰弱及癔病性头痛。

头痛的症状

急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经盘水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。

某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧。鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生。女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。

咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。低头可使鼻窦炎头痛加重。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。

2.脑脊液检查

脑脊液在脉络丛中通过滤过和主动运输生成。在正常成人中，脑脊液体积为-mL：约20%的脑脊液包含在脑室中；剩余的脑脊液包含在颅内和脊髓的蛛网膜下隙中。正常的脑脊液生成速度约为20mL/h

腰椎穿刺：

腰椎穿刺（Lumbarpunctur）时，患者取侧卧位，穿刺针从L3/4或L4/5椎间隙进入蛛网膜下腔。在常规腰椎穿刺期间，通常需要8-15mL的脑脊液。

脑脊液检查结果：

脑脊液通常透明无色。成人脑脊液参考值如下：

（1）脑脊液压力（侧卧位）：90-mmH2O。肥胖患者可达mmH2O。低压见于脑脊液渗漏，高压见于脑膜炎、颅内出血、肿瘤。

（2）正常脑脊液可有白细胞（静止期的淋巴细胞（70%）和单核细胞（30%）），但是不超过5/uL。不含红细胞，因腰椎穿刺过程中创伤所致的红细胞不超过5个/uL。

（3）葡萄糖：2.5-4.4mmol/L（45-80mg/dL）。CSF中的葡萄糖浓度与血糖浓度直接相关，因此计算CSF/血清葡萄糖比率更有参考价值（0.6）。脑脊液葡萄糖浓度异常降低可见于细菌性脑膜炎，以及分支杆菌、支原体和真菌性（特别是隐球菌性脑膜炎）CNS感染。升高见于糖尿病。

（脑脊液中葡萄糖含量降低主要由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液传送障碍，导致脑脊液中糖降低。）

（4）蛋白：-mg/L。增加见于各种中枢系统感染，如大多数细菌性、隐球菌性、结核性脑膜炎、颅内出血、脊髓多发性硬化、吉兰巴雷综合征、神经梅毒。蛋白定性使用潘迪实验（Pandytst）。

（5）氯化物:-mmol/L，Na+:-mmol/L，Ca2+:2.0-2.5mEq/L，Mg2+:2.0-2.5mEq/L。细菌性和真菌性脑膜炎均可使氯化物含量降低，以结核性脑膜炎最明显。（维持渗透压）

（6）乳酸：1.1-2.8mmol/L

（7）各种酶类

细菌性脑膜炎患者通常的脑脊液检查是白细胞计数（-）/uL，中性粒细胞比例大于80%（早期可能以淋巴细胞为主）。葡萄糖浓度低于1.9mmol/L（与血清葡萄糖比值0.4），蛋白浓度高于mg/dL。怀疑细菌性脑膜炎时，还应进行革兰氏染色。

病毒性脑膜炎患者白细胞计数通常低于/uL，以淋巴细胞为主（早期可能以中性粒细胞为主）。蛋白浓度常低于mg/dL，葡萄糖浓度正常（可有增高）。

真菌性和结核性脑膜炎患者白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质升高，葡萄糖含量降低。（结核性早期可能是以中性粒细胞为主）

神经梅毒也表现脑脊液压力增高、细胞数增多、淋巴细胞为主、蛋白增高的表现，虽然一般不存在糖和氯化物的降低，但是遇到了特殊病例，也应计划相关检查。（许多外界病原体都是通过呼吸道率先进入人体的，肺部增强CT检查有助于发现与脑膜炎相关的病灶）

腰穿的适应症和禁忌症

适应症：

（1）细菌性、真菌性、分枝杆菌性和病毒性的中枢感染诊断；

（2）CT结果正常的疑似蛛网膜下腔出血（红细胞进入脑脊液后溶解，血红蛋白分解为黄色的胆红素，使得脑脊液出现黄变）

（3）CNS恶性肿瘤、脑膜白血病、脱髓鞘疾病、吉兰-巴雷综合征（蛋白、细胞分离）等其他神经疾病。

（4）颅内压测量与控制，髓内抗生素、造影剂注射等治疗用途

禁忌症：

腰椎穿刺无绝对禁忌症，但是明显颅内高压（特别是伴有脑疝迹象的患者，应先控制颅内高压），血小板减少或正在接受抗凝药物治疗（会造成硬膜外或硬膜下间隙出血），硬脊膜外脓肿（腰椎穿刺时针穿过硬脊膜外脓肿可导致细菌播散进入蛛网膜下腔）的患者应谨慎使用。

并发症：

腰椎穿刺是一项相对安全的操作，但即使采取标准的感染控制措施和优良的技术，仍可发生轻微的和严重的并发症。这些并发症包括：

（1）腰椎穿刺后头痛，是腰椎穿刺后最常见的并发症之一。由CSF从硬脊膜渗漏造成颅内压降低并对疼痛敏感结构的牵拉引起。

（2）脑疝，腰椎穿刺的最严重并发症。对于疑似颅内压增高的患者，应进行CT排除可能的占位病变和颅内压增高的其他原因，或进行眼底检查，如有明显视神经盘水肿或脑疝先兆者禁忌穿刺。

（3）感染（4）出血（5）其它轻微的神经系统症状、背痛等

腰穿禁忌症详细版：

（1）病情危重，体位变动可能影响呼吸道通畅和生命体征者；

（2）全身严重感染（败血症）、休克或濒于临床休克者，或躁动不安不能合作者；

（3）凡有脑疝征象（双侧瞳孔不等大、呼吸抑制、去脑强直）者，属绝对禁忌；

（4）临床诊断为颅内占位性病变，颅内压增高明显者。如视盘水肿、颅骨X线片或CT扫描有颅内压增高表现者；

（5）穿刺部位的皮肤和软组织有感染者，腰穿易将感染带入椎管甚至颅内；

（6）穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者；

（7）高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能处于完全消失时，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止；

（8）血液系统疾病出血倾向者，使用肝素等药物导致的出血倾向者；

（9）开放性颅脑损伤或有感染的CSF漏，腰穿放出CSF时可将感染吸入蛛网膜下腔；

（10）未做神经系统检查，特别是未做眼底检查者，禁做腰穿。

儿童腰穿与成人的区别

（1）腰穿部位：成人脊髓圆锥末端一般终止于L1~L2水平，因此腰穿部位建议为L3~L4或L4~L5；儿童脊髓相对较长，因此腰穿应从L4~L5或L5~S1进针；

（2）心理干预：腰穿为创伤性操作，患儿术前和术中恐惧心理较明显，易引起心理和生理的应激反应，难以配合，因此常常需要心理干预；

（3）穿刺针、进针方式等：新生儿皮肤到蛛网膜下腔距离较短，且蛛网膜下腔腔隙狭窄，穿刺针较粗易造成损伤，因此应采用细的非创伤性穿刺针。同时由于儿童在解剖上与成人存在差异，且不同年龄儿童体型差异较大，进针深度和进针角度也存在较大的不同。

3.中枢神经系统感染

中枢神经系统感染随着病程的进展可能出现严重感染的全身表现，如发热、休克等。一些中枢神经系统感染疾病伴有颅内压增高，严重颅内高压表现为头痛、呕吐和视力障碍、意识障碍和脑疝，有可能危及生命。当感染病灶累及脑实质的时候，根据累及部位的不同出现癫痫、感觉障碍、意识障碍、运动障碍等症状，不及时处理会出现不可逆的损伤。

关于脑膜炎：

脑膜炎指软脑膜、蛛网膜的炎症，是中枢神经系统严重的感染性疾病。典型的脑膜炎临床表现：发热、头痛、呕吐及颈项强直。根据引起脑膜炎的原因常可分为：（1）病毒感染性脑膜炎；（2）细菌感染性脑膜炎；（3）真菌感染性脑膜炎；（4）寄生虫感染性脑膜炎；（5）螺旋体感染性脑膜炎；（6）癌性脑膜炎；（7）艾滋病导致脑膜炎等。

病毒性脑膜炎：是一种自限性疾病，病程短多在2周以内，无后遗症，预后好。除脑膜炎常见发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征外还有畏光、肌痛、腹泻、全身乏力等病毒感染的全身症状。MRI增强扫描可见幕上软脑膜及蛛网膜轻微强化，也可正常。无脑神经受累和脑积水等表现。并且CSF也可正常。

化脓性脑膜炎，最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型，占化脓性脑膜炎的80%以上。部分患者出现以皮层为主的定位症候如癫痫、单瘫；部分患者有特殊临床特征，脑膜炎双球菌引起的菌血症会出现出血性皮疹。影像学见幕上沟回表面软脑膜及蛛网膜弥漫性线状或条索状明显强化.

结核性脑膜炎，低热、盗汗、食欲减退，经常会单侧/双侧脑神经受累，展神经最多见，其次为动眼神经、滑车神经、面神经，随病情进展逐渐严重（未经治疗时以中性粒细胞为主，恢复期以淋巴细胞为主）。典型者影像学可见颅底脑膜及侧裂池呈点状或团块状明显强化，伴有脑积水。

隐球菌性脑膜炎，起病隐袭、病程迁延，进展缓慢。早期不规则低热，体温一般37.5℃~38.0℃，头痛表现为轻度间歇性头痛，而后逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐。脑膜刺激征阳性。1/3患者有颅神经损伤，以视神经损害最多见，墨汁染色较直接快速但阳性率只有30%~50%，需反复多次检查。脑脊液离心后使用MGG染色联合阿利新蓝染色可检出极少量的隐球菌，显著提高检出率。影像学可见明显脑膜强化。

脑囊虫病，男女比例约为5：1。当囊虫寄生于蛛网膜下腔、脑底池可导致囊虫性脑膜炎。有1/2~2/3患者以癫痫为首发或唯一症状。患者中出现发热、颈项强直的比率要显著低于其他类型脑膜炎。颅内压升高，蛛网膜型囊虫病白细胞轻度增高一般为（10~）×10^6/L，以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞可增高，蛋白含量轻度增高，糖正常或轻度降低，氯化物正常。

神经梅毒，病原体是苍白密螺旋体，是梅毒的晚期表现，4%~10%未经治疗的梅毒患者会发展成神经梅毒。是以淋巴细胞为主的白细胞增多，一般在×10^6/L以下，蛋白增高高，IgG、IgM增高，糖和氯化物正常。

4.隐球菌的感染过程、确诊和流行病学

隐球菌病的病原体主要为新型隐球菌（Cryptococcusnoformans）和格特隐球菌（Cryptococcusgattii），由新型隐球菌引起的隐球菌病占所有隐球菌病的80%。隐球菌在组织中呈圆形或椭圆形，直径4-6μm，个别可达20μm。革兰氏染色阳性，PAS染色红色。

鸽子是新型隐球菌的携带者，鸽粪是该传染病的重要来源。其他禽类，如鸡、鹦鹉、云雀等的排泄物也可分离出病原菌，经这些禽类粪便污染的土壤也有病原菌存在。一般认为人与人、人与动物之间并不传播。

形成颅内高压的机制：CNS中隐球菌多糖抗原过多或隐球菌的生长使蛛网膜颗粒对脑脊液的重吸收减少；脑膜炎症,隐球菌球或罕见的脑脊液交通阻塞等导致的脑积水。高颅内压是隐球菌性脑膜炎患者死亡和发生各种并发症的一个重要原因

大多数隐球菌病患者明确处于免疫功能低下状态。最常见的易感因素是HIV感染，还包括其他免疫功能低下状态，如长期使用皮质类固醇，器官移植，晚期恶性肿瘤，糖尿病，结节病和特发性CD4淋巴细胞减少症等。

隐球菌毒性因子包括荚膜、黑色素、尿素酶、磷脂酶等。

荚膜多糖能抑制补体参与粒细胞的吞噬过程，削弱T细胞特异性抗隐球菌的免疫应答，从而使其能在体内存活，并具有致病性。荚膜多糖还促使隐球菌与上皮细胞结合，二者之间相互作用导致上皮细胞生存能力下降，通过细胞紧密结构断裂和细胞骨架改变从而完成跨细胞作用。

酚氧化酶可利用各种儿茶酚胺前体来合成黑色素，而中枢神经系统内含有大量的儿茶酚胺前体，如颅内基底部，为隐球菌性脑膜脑炎最易侵害的部位，这可能是隐球菌嗜中枢的原因。黑色素生成后集中在真菌细胞壁上，清除吞噬细胞内产生的抗微生物氧化物，且可降低T细胞免疫应答反应，还具有抑制细胞因子产生的作用。并对治疗药物（如两性霉素B）具有较强的抗抵力，因此黑色素合成与真菌的免疫逃避有关。

磷脂酶的作用底物为磷脂，能破坏呼吸道及其他部位细胞膜而使菌体更易侵入组织。

尿素酶可以帮助其穿越血脑屏障。

总结：隐球菌进入体内以后产生较厚的荚膜，荚膜多糖是隐球菌的主要致病因子，可以帮助菌体逃避宿主免疫细胞的吞噬。除此以外，黑色素是隐球菌的又一致病因子：酚氧化酶可以利用儿茶酚胺作为底物生成黑色素，黑素累积在隐球菌的细胞壁上，保护其不被宿主细胞破坏，同时使菌体可抵抗作用于细胞壁的药物。而隐球菌对儿茶酚胺的作用可能正是它嗜中枢神经系统的原因

隐球菌经呼吸吸入，在肺内生长，引起肺部感染。在补体系统的调理作用，TNF、IL、IFN等细胞因子的作用下，活化的吞噬细胞、中性粒细胞使隐球菌局限于肺部，也可能引起一定的肉芽肿性炎症。不能被清除的隐球菌增殖并进入血液循环，穿过血-脑脊液屏障，最终感染中枢神经系统。中枢神经系统病变的范围较广，易侵犯脑脊膜，也可同时侵犯脑实质（包括大脑各部位、间脑、脑干、小脑等）。可为弥散性，也可为局限性，弥散性损害以渗出性炎症为主。

诊断：

询问病史-脑脊液检查-印度墨汁染色-抗原检测-培养

脑脊液墨汁染色(新型隐球菌菌体周围存在粘多糖荚膜物，用印度墨汁染色法能证明荚膜的存在，染色后新型隐球菌的荚膜取代了墨汁中的胶状碳粒)直接镜检的敏感度达70%-90%，检出率依赖于脑脊液中隐球菌负荷密度。还有MGG染色、阿利新蓝染色检测方法，检出率在80%左右。

分离培养是确诊的“金标准”，需时2-5d，由于脑脊液中隐球菌含量较少，需多次培养提高阳性率；即使没有呼吸系统、泌尿系统症状和病变，痰液和尿液的培养也可能检出隐球菌。此外，还有乳胶凝集试验、ELISA和单克隆抗体法等检测荚膜多糖特异性抗原，对脑脊液涂片、培养均为阴性患者更具有诊断价值。但免疫学检测可能出现假阳性，类风湿因子阳性、肿瘤、慢性脑膜炎、SLE、结节病等疾病或其他真菌感染，如毛孢子菌感染等可出现交叉反应。

抗原检测：隐球菌抗原（CrAg）的检测特异性和敏感性都很高。其方法有乳胶凝集法（LA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）和侧向免疫层析法（LFA）。其中LFA法优于其他两种方法，操作简便且耗时短(10min)，对结果的判定简单又准确，标本不需前处理，敏感性高于LA法和ELISA法。但该方法无法用作治疗终点的判断

隐球菌脑膜脑炎的明确诊断是通过从脑脊液（CSF）培养生物体来实现的。将脑脊液标本在SDA培养基上25℃和37℃时均可生长，菌落白色或奶白色、粘稠、不透明。

5.隐球菌脑膜炎的治疗和预后

确诊感染隐球菌的患者，无论感染部位在何处，都应该给予至少一年的密切跟踪，该期间复发率最高。

1.真菌联合治疗

两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d（静注）及5-氟胞嘧啶mg/kg/d（口服分4次），给药至少4周作为诱导治疗（带有神经系统并发症的患者，考虑延长至6周，后4周两性霉素B脂质体可代替两性霉素B），后服用氟康唑mg/d8周（巩固治疗）；

若患者两性霉素B耐受，则改用两性霉素B脂质体（3-4mg/kg/d，静注）或两性霉素B脂质体复合物（5mg/kg/d，静注）。若未给予氟康唑或治疗中断，则延长两性霉素B或两性霉素B脂质体诱导治疗至少2周。若患者治疗成功率高（早期诊断或无不可控疾病或免疫低下或前2周真菌联合治疗反应好），诱导治疗2周即可，随后以mg/d或12mg/kg/d口服氟康唑巩固8周；

诱导治疗及巩固治疗之后，进行维持治疗，使氟康唑mg/d或3mg/kg/d口服6-12个月；

两性霉素B:是一种多烯类杀真菌药，具有广谱抗真菌作用，对隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等敏感，是治疗隐球菌性脑膜炎的首选药物。

5-氟胞嘧啶:可干扰真菌细胞中嘧啶的生物合成，本药容易透过血脑屏障。单独使用本药易产生耐药性。

氟康唑:属于三唑类，为广谱抗真菌药，对隐球菌和白色念珠菌导致的中枢神经系统感染有效。但氟康唑主要对隐球菌有抑菌作用，杀菌作用不及两性霉素B。

伊曲康唑:属于三唑类抗真菌药，抗菌谱与氟康唑相似，可用于不能耐受氟康唑的患者维持期治疗。但由于其难以透过血脑屏障，在脑脊液中浓度极低，而限制了其在中枢神经系统真菌感染的应用。

2.针对脑脊液压力升高

若压力超出25cm且在诱导治疗中有颅内压升高的症状，采用脑脊液引流（腰穿）；

若压力持续超出25cm，每日重复腰穿直到压力机症状稳定超过2天。可临时采用经皮腰椎引流或脑室造口引流；

如果患者正在或意见接受了抗真菌治疗并且保守手段失败，那么采用长期性的脑室腹腔分流；

根据我国的专家共识，脱水药联合反复腰穿放液仍是国内最常用的方法。降压药物包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高渗生理盐水；引流降压包括反复腰穿引流、置管持续外引流、）Ommaya囊植入引流、脑室-腹腔分流术。

3.针对大脑

对于质量效应（massffct,生长的团块挤压或取代周围组织的位置造成二次病理影响）及周围水肿采用糖皮质激素；

对于大的可及的质量效应带来的组织损伤（≥3cm），考虑开放性或立体定位引导的去除。

4.电解质紊乱：治疗病程中以低钾血症发生为主（由于纳差，钾盐摄入减少，两性霉素B治疗引起钾盐排泄增多），需密切监测钾离子，及时补充钾离子。

关于预后

该病大多数发生在患有HIV/AIDS人群中，对于HIV盛行且医疗资源有限的地区是个严重的地区。全球范围内，每年有将近22万隐球菌性脑膜炎的新案例，造成18例死亡（82%），大多数疾病和死亡发生在撒哈拉以南非洲。

另外一项临床试验针对例HIV阴性的患者，发现年龄超过60岁、精神改变、CD4/CD8比率1、脑脊液隐球菌抗原检测阳性是预测不良预后的独立风险因素。

多数患者经过足够治疗后会改善，死亡率约10%，主要是HIV携带者，在撒哈拉以南非洲AIDS共病患者死亡率50-70%。

6.甘露醇的脱水和利尿作用

静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用，可减低颅内压和眼压。

静脉注射甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，并通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率。该药在肾小球滤过后不被重吸收，导致肾小管和集合管内渗透压升高，管内外渗透压的改变使水在近曲小管、髓袢降支和集合管的重吸收减少，甚至可将肾间质的水吸入肾小管和集合管，产生利尿作用。

7.颅内高压

第一部分：

1）脑外因素，颅脑损伤（包括脑挫裂伤、颅内血肿手术创伤、广泛性颅骨骨折、外伤性蛛网膜下隙出血）会因出血、水肿或血肿造成颅高压；此外，因脑内肿瘤、硬膜下或硬膜外血肿、脓肿、肉芽肿、脑寄生虫等均可造成相邻脑发生变形，肿块占据一定体积，导致颅内压一定的增高，这是颅内压增高最常见的病因。

2）脑水肿，脑组织中液体过多贮积而造成脑水肿，是造成颅高压的重要原因之一。脑水肿根据组织学特点分为两类，分别是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。

A.血管源性脑水肿，最为常见，因毛细血管内皮损伤，血-脑脊液屏障发生障碍，血液中的液体大量渗入细胞外间隙，引起脑水肿，常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症。

B.细胞毒性脑水肿，因细胞膜Na-K依赖性ATP酶失活，细胞内水、钠滞留，引起细胞（神经细胞、胶质细胞、内皮细胞）肿胀，细胞外间隙减小。多见于缺血、肝性脑病[3]、中毒引起的细胞损害。

3）脑脊液增多又可以从两个方面分析，分别是产生增多和回流受阻。

A.脑脊液产生增加，常发生于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脉络丛肿瘤；

B.脑脊液回流受阻，引起回流受阻的原因有很多，例如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等，此外，静脉压力增大也会导致脑脊液回流受阻，可能因静脉窦血栓形成、心力衰竭或颈静脉阻塞导致。需要注意的是，脑脊液产生增多和回流受阻并不是绝对孤立的，在某些情况下，两者会同时发生，例如在蛛网膜下腔出血时，血液直接进入脑脊液，导致液体直接增多，而血液中的多种细胞会阻碍脑脊液在蛛网膜颗粒处的回流，因此又造成了脑脊液回流障碍。此外，先天异常导致的导水管发育畸形或先天性小脑扁桃体下疝畸形等，可造成脑脊液回流受阻，从而继发颅内压增高；狭颅症又因颅腔狭窄而限制了脑正常发育，也会造成颅内压增高。

第二部分：

颅内压是颅内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁产生的压力。

通常用脑脊液压力代表,成人颅内压的正常值在0.7-2.0kPa(70-mmH2O)之间,儿童正常值在0.5-1.0kPa(50-mmH2O)之间，成人高于2.0kPa(mmH2O)或儿童高于1.0kPa(mmH2O)为颅内压增高。

正常情况下颅内压可有小范围的波动，其调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节：当颅内压低于0.7kPa(70mmH20)时，脑脊液的分泌则增加而吸收减少，使颅内脑脊液量增多；当颅内压高于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减少。

引起颅内压增高的原因主要有下列三种：

⑴.颅腔内容物的体积增大。如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注。

⑵.颅内占位性病变使颅内空间相对变小。如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

⑶.先天性畸形使颅腔的容积变小。如狭颅症、颅底凹陷症等。

根据病因不同，颅内压增高可分为弥漫性颅内压增高和局灶性颅内压增高。弥漫性颅内压增高是由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位。临床所见的弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等所引起的颅内压增高均属于这一类型。局灶性颅内压增高是由于颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。临床所见的颅内各种占位性病变引起的颅内压增高均属于这一类型。

颅内压增高的临床症状主要为“三主征”，即头痛、呕吐和视乳头水肿。头痛是最常见的颅内压增高的症状，早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重，以胀痛和撕裂痛为多见。当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐的次数和程度和头痛的剧烈程度有关。视乳头水肿表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则会引起视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高状态解除，往往视力的恢复也不理想，甚至继续恶化和失明。除“三主征”外，颅内压增高还会引起意识障碍、头晕、烦躁等，严重者可能会有脑疝风险。颅内压增高造成部分脑组织通过某些解剖上的孔道移位到压力较低的部位,形成脑疝,移位的组织可压迫脑干、脑神经和血管及阻塞脑脊液循环,产生一系列紧急症状。

颅内压增高的诊断首先应通过临床症状初步判断，但这些症状均缺乏特异性，因此还需进一步检查。可通过腰穿脑脊液检查、脑脊液常规及生化检查可对病因进行鉴别。根据影像学检查，包括CT、MRI、脑血管造影等，可对颅内压增高进行定性和定位诊断。影像学一般表现为脑室受压变窄移位、中线移位、脑沟变浅消失、脑水肿或脑积水等，但因其不能实时反映颅内压变化，往往易造成病情延误。因此可通过持续颅内压监测及时发现和判断患者病情变化。颅内压监测方法有很多,大体可分为有创颅内压监测(如脑室内监测、脑实质内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜外监测等)和无创颅内压监测(如闪光视觉诱发电位监测、TCD监测、鼓膜监测等)。目前，脑室内监测仍优于其他任何方法，被认为是颅内压监测的“金标准”。

颅内压增高首先应对患者进行简单处理，如保持呼吸通畅、严重呕吐者禁食输液等，防止颅内压进一步增高以争取时间进行病因治疗。病因治疗要使颅内压控制在适当的水平，保证正常的脑灌注压和能量供应，防止或减轻脑移位和脑疝的发生，可分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗主要是脱水降颅压治疗，包括各种脱水药物的应用、激素治疗、冬眠降温降压治疗等。手术治疗的目的是尽可能进行病灶全切除，使术后应能解除或至少部分解除病变对主要功能结构的压迫。解除颅内压增高的手术方法，视颅内压增高的性质不同分为两类：

（1）颅内占位性病变。对颅内占位性病变引起的颅内压增高，在脱水降颅内压的基础上，首先应考虑开颅病灶清除术。如颅内肿瘤，应根据其所在的位置和性质，可选用肿瘤全切除术、大部切除术、部分切除术。颅内良性占位性病变，位于手术易到达的部位，应争取在显微镜下彻底切除；位置深位于重要功能区全切除有困难时，可行大部或部分切除术。如边界不清的恶性肿瘤或脑水肿肿胀严重的病人，在幕上可行颞极或额极或枕极脑叶切除内减压术，或颞肌下减压术；在幕下可行小脑部分切除术及枕下减压术。有时幕上占位性病变引起嵌顿性的颞叶小脑幕切迹疝，这时即使将占位性病变去除或进行幕上减压脑疝也不易复位，在这种情况下，可行小脑幕切迹切开术等。

（2）脑积水。不论何种原因引起的阻塞性或交通性脑积水，凡不能除去病因者均可行脑脊液分流术。根据阻塞的不同部位，可使脑脊液绕过阻塞处到达大脑表面，再经由蛛网膜颗粒吸收，以达到降低颅内压的目的。或将脑脊液引流到右心房或腹腔等部位而被吸收。常用的脑脊液分流方法有侧脑室-枕大池分流术、侧脑室-右心房分流术、侧脑室-腹腔引流术和腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术。

颅内高压的治疗：

在严重颅内高压的情况下，还能表现出库欣三联征：高血压、心动过缓、呼吸不规则。当颅内高压进一步发展时，可能出现迟钝、单侧瞳孔散大（第三对颅神经受压或受牵拉）及血流动力学不稳定等，并预示着可能存在脑疝（hrniation）。

Monro-Klli原则指出，颅骨内的体积是固定的，包含三个组成部分：脑，血液和脑脊液。这些成分的变化或其他成分的添加会导致ICP增加，因此治疗旨在减少组分体积或手术减压扩大可用体积。

CPP（脑灌注压）=MAP（平均动脉压）-ICP（颅内压），ICP升高会导致CPP降低，造成组织缺血。组织缺血通过自我调节机制引发血管扩张，造成脑血容量增加，反过来又升高了ICP，降低CPP，形成恶化循环。颅内高压的早期表现包括疲惫以及意识水平的降低，晚期时则可表现为昏迷以及单边瞳孔改变，需要立即干预。

ICP监测：对于患有原发性神经系统疾病，如中风或创伤性脑损伤的患者，由于ICP升高和CPP降低极可能导致继发性脑损伤，应考虑进行ICP监测。①脑室造口术：可以后续采取CSF引流法降低ICP；②脑实质ICP检测装置：适合脑室造口术实施困难的患者（如弥漫性水肿或脑室小）以及存在凝血功能障碍的患者。

治疗目标：使ICP20mmHg,CPP≥60mmHg。（存在脑缺血，或使用血管加压剂时，CPP70mmHg）

具体措施：

①卧位，抬高头部（30°）并使头部保持中位。提供足够的镇静和镇痛。

②在适宜条件下通过脑室造口排出脑脊液。以1-2mL/min取出2-3min，间隔2-3min，直至达到满意的ICP。

③渗透疗法：甘露醇25–gq4h（提高血浆渗透压，使组织内水分进入血管。但应维持血浆渗透压mOsmol）或高渗盐水（30mL,23.4%NaCl推注）。

④糖皮质激素：对于肿瘤、脓肿引起的血管源性水肿，可使用地塞米松4mgq6h。非脑肿瘤或CNS感染的情况下不建议使用。禁忌：头外伤、缺血性和出血性中风。

⑤临时过度通气：至PaCO2（动脉二氧化碳分压）30–35mmHg。（即稍低于正常值，使血管收缩。为避免引发脑缺血或使其恶化，应短期使用或跳过此步骤）。禁忌：创伤性脑损伤、急性卒中。

⑥加压治疗：使用苯肾上腺素、DA、NE等血管收缩剂以维持MAP，确保CPP≥60mmHg。

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