预防结核性母婴传播三

七、婴儿的结核病预防对策

母亲在妊娠期间未发现患活动性结核病者，新生儿出生后，初步视为无结核感染的健康婴儿。但在产后数周、乃至数月后发现母亲患活动性结核病。此类婴儿应该在第一时间进行结核感染的筛查，根据症状、体征及检测结果，分别归入：①可能无结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阴性）；②潜伏结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阳性，胸片未见异常）；③疑诊结核病（有异常症状及体征，TST或IGRAS阴性或者阳性，胸片可见异常）；④确诊结核病这四类中的某一类。

7.1如婴儿＜3月龄，疑诊结核病、或已确诊结核病，应立即给予标准抗结核方案治疗（强烈推荐，中等质量证据）。如婴儿＜3月龄，属于可能无结核感染、潜伏结核感染，则建议预防性抗结核治疗（9H）；

7.2如3月≤婴儿＜1岁，而母亲产后数周至数月后发现患传染性肺结核，婴儿筛查TST或IGRAS为阴性，则可能无结核感染，也可能为假阴性结果。因此的相应的处理方案为：即予以母婴隔离，人工喂养，直至母亲经正规抗结核治疗1月及以上，并经检测确定不具备传染性后，方可解除隔离。

婴儿应1岁以内每六个月复测TST，并尽可能每年进行复测。如复测始终TST＜10mm，并排除免疫缺陷，则可明确为未感染结核病；如复测TST≥10mm，婴儿无临床症状，胸片无异常，则考虑为潜伏结核感染高危人群，建议预防性抗结核治疗（9H）；如婴儿出现系列症状，其他的治疗无效，经过检查确诊、或临床诊断为活动性结核病，则予以2HRZE/4HR抗结核治疗；如存在耐药结核感染，则按儿童耐药结核治疗方案治疗。

八、婴儿结核病的治疗措施及处理对策

婴儿出生后数周乃至数月，经检测证实或临床诊断为活动性结核病，则需要立即抗结核治疗，并对家属进行筛查，努力查明未发现的传染源，以及家庭中任何其他可能的隐藏结核病人。

其中，0-3月龄之间的婴儿一旦疑诊或确诊肺结核或结核性周围淋巴结炎，应立即给予标准抗结核方案治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

标准抗结核方案：2HRZE/4HR。抗结核药物应每日使用。

药物用量：异烟肼（H）10毫克/公斤（范围7–15毫克/千克）；最大剂量毫克/利福平（R）15毫克/公斤（范围10–20毫克/千克）；最大剂量毫克/

吡嗪酰胺（Z）35毫克/公斤（范围30–40毫克/公斤）乙胺丁醇（E）20毫克/公斤（范围15–25毫克/公斤）（强烈推荐，中等质量证据）。

疑诊或确诊结核性脑膜炎和骨关节结核的儿童应予以HRZE治疗2个月，随后两药方案（HR）治疗10个月，总疗程为12个月（强烈推荐，中等质量证据）。

九、潜伏性结核感染（LTBI）的婴儿

对于＜1岁的婴儿，虽然CD4、CD8淋巴细胞计数绝对值高于成年人，但细胞免疫力低下。一旦感染结核杆菌，幼儿（年龄小于5岁）出现结核病情发展的风险，特别是血播型结核病和结核性脑膜炎的风险高。越幼小的婴儿，越是免疫不成熟，越可能被传染结核病。因此，及时发现和早期治疗LTBI对于儿童结核病的预防非常重要。美国儿科学会建议，对LTBI的筛查没有年龄下限。对结核病进行风险评估，应在儿童第一次接触活动性结核病后，而＜1岁的婴儿应每六个月复测一次（如出生2周龄，有第一次接触史即给予筛查、并于6个月和12个月龄均再次筛查），并于1岁以后，仍尽可能每年进行一次复测或筛查。如果疑似结核病感染，LTBI检测应在任何时间进行。需要强调的是，＜3月龄的婴儿，因为细胞免疫力低下，如果筛查出现TST或IGRA阴性结果，那么这个结果不足以确切排除结核感染的可能性，应继续监测，并在婴儿≥3月龄时再次筛查。

9.1存在高危因素的结核潜伏感染的婴儿

1岁以内的婴儿一旦怀疑有结核病接触史，应无论婴儿多么幼小，均应尽快进行结核感染的筛查，一旦婴儿筛查提示LTBI，应对所有密切接触的家属进行筛查。婴儿经筛查发现为LTBI，是否治疗取决于有无高危因素，即有无确切、频繁的传染性肺结核接触史。

9.1.1筛查发现母亲为传染性肺结核

如对家属进行筛查，发现母亲为传染性肺结核，则此类婴儿属于存在高危因素的结核潜伏感染的婴儿。这种情况下，则建议母亲立即予以抗结核治疗(2HRZE/4HR)，婴儿立即给予预防性抗结核治疗（9H）；此等情况下，母婴无需隔离，可继续母乳喂养。但母亲应佩戴口罩直至确定无传染性。

9.1.2筛查发现母亲为“潜伏性结核感染”，存在其他传染源

如筛查发现母亲无活动性肺结核，但属于潜伏性结核感染，则母亲按潜伏性结核感染进行监测和评估；在此期间，无论母亲是否预防性抗结核治疗，母、婴均无需隔离，继续母乳喂养。但母、婴需要与筛查发现的患活动性结核病的其他家属隔离。如母亲未接受预防性抗结核治疗，应继续监测母亲有无结核感染活动进展的依据，建议在产后第2、4、6月复测来排查活动性结核病。

9.2不存在高危因素的结核潜伏感染的婴儿

9.2.1筛查未发现家庭成员活动性结核病

1岁以下的婴儿如经筛查发现为LTBI，同样应对家属进行筛查，以期发现传染源或隐藏的结核病人。如筛查发现婴儿亲近人员或直系家属，特别是母亲没有活动性结核病，则此类婴儿即属于不存在高危因素的结核潜伏感染的婴儿，应每六个月复测TST，并尽可能每年进行。如复测TST，发现皮丘增大至10mm，则建议预防性治疗；反之，未达到预防性治疗标准，则无需治疗，继续监测。此类婴儿，母婴无需隔离，继续母乳喂养。同时，应继续监测母亲有无结核感染，建议在产后第2、4、6月复测来排查结核感染。

9.2.2筛查发现母亲为潜伏性结核感染

如筛查发现母亲无活动性肺结核，但属于潜伏性结核感染，则母亲按潜伏性结核感染进行监测和评估；在此期间，无论母亲是否预防性抗结核治疗，母、婴均无需隔离，继续母乳喂养。同时，＜1岁的婴儿应每六个月复测TST，并尽可能每年进行。如母亲未接受预防性抗结核治疗，应继续监测母亲有无结核感染活动进展的依据，建议在产后第2、4、6月复测来排查活动性结核病。

9.3预防性抗结核治疗方案

预防性抗结核治疗方案：推荐的治疗方案包括：6或9个月异烟肼；3个月的异烟肼+利福喷丁方案；3-4个月异烟肼+利福平方案；或3–4个月利福平（强推荐，中高质量证据）。发达国家首选异烟肼（7-15mg/kg）每日治疗九个月的方案（有效率为75至90%，高达%）。在难以坚持的情况下，九个月的每周两次或三次异烟肼治疗也能提供实质性的保护。而如果能够良好坚持，六个月的异烟肼治疗也是适宜的方案（60到70%的有效性）。

在大多数发展中国家，世界卫生组织（WHO）则建议首选异烟肼每日治疗六个月的方案。

小结

由于婴儿结核病的特殊性，难于诊断，后果严重，尤其应强调预防和阻断家庭结核传播的重要性。而妊娠及产后妇女具有结核易感的特点，因此，对婴儿结核感染预防及治疗的措施，应该从母亲准备妊娠即开始进行。对于妊娠结核病及新生儿、婴儿结核感染，目前存在着大量的空白。亟待医务工作者展开相关的研究工作，共同努力，逐一填补空白。

来源：《新发传染病电子杂志》年8月第2卷第3期

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