孙子兵法和临床思维
文章来源：结核性脑膜炎 发布时间:2018-5-5 19:25:07 点击数： 次
现代医学教育重视医学知识的学习和掌握，对临床思维的培养主要通过临床实习、病例分析、问题引导等方式进行。但是医学生在未深入接触临床医学的知识和概念以前，难以对临床医学的思维方式进行培养和锻炼。看病如打仗，用药如用兵。是否能够通过和临床治疗过程相类似，而大家更为熟知的历史史实中总结规律，协助临床思维的锻炼是一项有意的补充。孙子兵法,被誉为人类历史上最伟大的兵书，其取类比象的形象直觉思维特点,言简意骇,机敏睿智,被列为许多军事院校的教科书，对多个领域的思维方式具有启迪作用。
约翰·科林斯认为:孙子是古代第一个形成战略思想的伟大人物。今天，没有一个人对战略的相互关系，应考虑的问题和所受的限制比他有更深刻的认识。他的大部分观点在我们的当前环境中仍然具有和当时同样重大的意义。同样在临床实践过程中，医患在一起和疾病的战斗，也和战争类似，如何培养以学生成为一名在和疾病斗争中指挥若定的将军也是临床教学的观念。我们可以通过对孙子兵法的解读，对临床以学生的培养进行规范。我设计的《孙子兵法与临床思维》课程总体上通过对古代战争实例分析和对孙子兵法的解读，采取类比的方法对临床思维模式进行分析，本课程分为五部分。
第一部分：兵者,国之大事——孙子兵法和临床思维。本节是总纲，首先通过回顾《孙子兵法》的历程，并介绍中国传统兵法典籍《武经七书》。通过孙子入吴，带兵作战的经历引出《孙子兵法》，并将《孙子兵法》和传统中医药的关系引入兵法和临床医学，对其相似性进行比较，
第二节课：大医精诚——如何做好大夫：智信仁勇严。首先分析大医精诚的概念，分别解释精——医术，诚——医德的概念，并通过对大医精诚原文的分引入如何是一个好医生。通过李靖灭突厥之战，介绍一个好统帅的根本要求——智信仁勇严，并引入《孙子兵法》首篇《计篇》。讲述该篇是《孙子兵法》的提纲挈领、总揽全书，从而引入《孙子兵法》对战争的思考，及其对健康的启迪。并通过现代医学模式从生物医学模式向生物-心理一社会医学模式的转变对医生的要求。
第三节课：才不近仙者不可以为医——上兵伐谋。本节课讲述《孙子兵法》的战略思维对临床医学的启迪。首先通过介绍李世民的虎牢之战，通过分析虎牢之战的取胜原因，引出《孙子兵法》论述战略思维的五篇，《形篇》、《势篇》、《虚实篇》、《军争篇》、《九变篇》。通过对上述章节的分析，引入临床医生在疾病诊疗过程的思考策略，并通过脑梗死治疗理念从单纯的药物治疗向预防、卒中单元、介入治疗、康复等全方位管理模式的转变对其进行分析。
第四节课：技近乎道——工欲善其事必先利其器。本节课讲述孙子兵法的战术思考对临床医学的启迪。首先通过介绍戚继光抗倭之战，引入对戚继光鸳鸯阵的介绍。分析戚继光取胜的原因，并引出《孙子兵法》论述战术思维的六篇《军争篇》《九变篇》《行军篇》《地形篇》《九地篇》《火攻篇》。通过对上述章节的介绍，引入临床医生应该如何掌握临床技能及如何进行医学发明。并通过神经科“深部脑刺激”技术的发展对此进行分析。
第五节课：用药如用兵——以结核性脑膜炎的诊治为例。本节课通过淮海战役引出敌我对抗状况下的策略，结合我科在结核性脑膜炎诊治方面的研究成果，通过实例，给大家展示《孙子兵法》对神经感染性疾病诊疗的启迪。并进一步引入SARS，禽流感等公共卫生事件中医生的思考和决策。并对整体课程进行总结。
举例：
1.计篇第一
1.孙子曰:兵者,国之大事也.死生之地,存亡之道,不可不察也.
解：生命是宝贵的，所以治病救人是大事，不可怠慢，不可不仔
2.故经之以五,校之以计,而索其情.一曰道,二曰天,三曰地,四曰将,五曰法.道者,令民与上同意也,故可与之死,可与之生,民弗诡也.天者,阴阳,寒暑,时制也.地者,高下,远近,险易,广狭,死生也.将者,智,信,仁,勇,严也.法者,曲制,官道,主用也.凡此五者,将莫不闻;知之者胜,不知者不胜.故校之以计,而索其情.曰:主熟有道，将熟有能，天地熟得，法令熟行，兵众熟强，士卒熟练，赏罚熟明。吾以此知胜负矣.
解：治疗首先要取得患者的理解，否则一定很难取得效果。而且医生一定要善于沟通，然患者对医者充满信任，这样才敢于进行有风险的治疗。然后是患者的社会特征，经济情况，这是治疗的前提。再次是患者疾病的情况，是轻是重，是难是易，这是治疗的根本。第四是医者本身，睿智、可靠、富有同情心、果断并且不怕艰辛。最后是各种治疗的手段。医者应该对这些方面都了然于胸，不但要知病，还要知药；不但要知道自己能力的局限，还要能知道患者本身的限制，患者愿意承担的风险等等等等。只有这些方面都考虑进去了，才有可能治愈疾病。
3、军形:孙子曰：昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜，不可胜在己，可胜在敌。故善战者，能为不可胜，不能使敌必可胜。故曰：胜可知，而不可为。
解：不求胜，先求不败。在监护室，这种感觉最强烈，首先是保持生命体征平稳，水电解质平衡，然后才能谈到特异性治疗。因此监护室时，生命体征外，一定要注意出入量和电解质的问题。神经内科的疾病，很多都没有有效的治疗手段，因此是否可治，我们并不存在主动。但是我们应该努力不放过可治之病，而且这种成功是意料之中的。但是这种成功，是可遇而不可求。谋事在人，成事在天。首先我们应该避免由于能力、智力引起的差错，胜利了，不要太骄傲，这是我们应该能做到的；失败了，也不会太遗憾，因为我们已尽力。运动神经元病，目前没有有效的治疗手段，但是我们应该至尽量使得患者避免误吸、肺部感染等并发症，并且想办法通过呼吸机辅助呼吸
4、军形:不可胜者，守也；可胜者，攻也。守则不足，攻则有馀。善守者，藏于九地之下；善攻者，动于九天之上，故能自保而全胜也。
解：对于无法治疗的疾病，尽力做到不出错；对于可治的疾病，要找到它的特点，寻找特异的手段。治疗就可能有副作用，但是不治往往坐失良机。所以要攻守兼备。这点我深有体会，我刚进入临床不久遇见过的过的一例POEMS综合征的患者，使用激素后，四肢无力症状改善，但是腹水增加；而停用激素后，四肢无力症状持续加重，但腹水无明显改变。当时一筹莫展，后来只能停用激素，结果恢复得并不好。正因为疾病并不是直接分为可治和不可治，因此我们要完善自己的治疗手段，不但治愈疾病，而且挽救生命。
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