李神经群里经常讨论的隐球菌脑膜炎与结核性

TBM和CNM是临床上较常见的颅内感染性疾病，临床表现及脑脊液具有许多相似之处，故两者的误诊率很高。治疗的延误导致后遗症发生率、死亡率明显增高。因此，发现两者有意义的鉴别特征，对提高两者诊断的准确率具有非常重要的意义。

结核菌经血液循环侵入颅内，首先沉积在颅底软脑膜和室管膜上，通过免疫反应引起脑膜炎性反应：水肿、渗出，引起脑膜增厚，MRI平扫显示脑膜增厚，以脑底部最为明显。延髓、视交叉、桥脑、脚间池，桥前池等处蛛网膜下腔内长T1或混杂长T2信号。增强后部分患者脑膜强化。FLAIR高信号。因此，TBM发生在颅底较多，而且往往是早期。隐球菌是一种深部真菌，经血行进入大脑，沿血管周围间隙侵入脑组织，脑膜和脑实质均可受累。脑表面、颅底、基底节、皮层下大脑凸面均有发生。因此，对于CNM和TBM，在诊断颅底的病灶时，可以先行考虑TBM。侵犯途径不一样，受累范围不一致，影像缺乏特点。

隐球菌沿血管周围间隙侵入脑组织，并在血管周围间隙繁殖、堆积，所以V-R间隙增宽常较明显，并可发展形成胶状假囊。RuizA等认为血管周围腔隙扩张是CNS的早期特征，在影像学上表现为边界模糊的非强化病灶，上下可见延续。而结核性脑膜炎则多引起结核性血管内膜炎，形成多发性皮层下腔隙灶或较大面积的梗塞灶。

两者脑积水发生率和程度亦有不同，结核性脑膜炎脑积水发生率明显高于新型隐球菌性脑膜炎，程度多为中至重度，在发病的早期即可出现，隐球菌发生在中晚期。

结核的小病灶大水肿，结核的簇状环形强化

隐球菌性脑膜炎及结核性脑膜炎亦可见到环形强化，但在实际工作中，结核瘤的环行强化比例要大大高于隐球菌性脑膜炎。

结核结节周围炎症毒素及介质作用，周围形成水肿灶较为明显，是血管源性水肿，隐球菌感染所致水肿为细胞毒性水肿，水肿较轻。出现常提到的“小病灶，大水肿”的征象，此时，可以先行考虑结核性脑膜炎。

真菌的串珠征”或“葡萄征强化结节

真菌的胶样囊肿

真菌性脑膜炎影像特点：它产生的粘蛋白可沿血管间隙、脑膜、室管膜及脊神经侵犯并在局部聚集,引起血管增生、脑膜增厚,形成肉芽肿(隐球菌瘤),MRI增强表现为脑膜增厚,迂曲增多的血管旁可见多个环形或结节状强化影,称为“串珠征”或“葡萄征”(,肉芽肿较大时,可表现为花环状、结节状强化。为脑膜增厚,血管异常改变及肉芽肿形成;

隐球菌向脑深部侵入,在深穿支分布区域的深部白质、基底节区、丘脑及中脑被盖等处形成多灶胶状假囊,MRI表现为斑点状边缘模糊的异常信号影,T1WI呈略低或等信号,T2WI呈高信号,增强后无强化,随病程进展,基底节区对称性囊性改变,并可见纤维分隔,较有一定的特征性。

临床特点：TBM多呈急性、亚急性起病，脑实质损害较明显，多表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，意识障碍；CNM往往突出表现为明显的颅高压，头痛剧烈。CNM脑脊液的平均压力比TBM更高，细胞数增加显著。

总结：

1.结核和真菌，都可以环状强化，结核的多见，多簇状分布，真菌多串珠征”或“葡萄征”分布。

2.结核和真菌都可颅底脑膜增厚，真菌范围更广，可以脑表面、颅底、基底节、皮层下大脑凸面均有发生。但颅底以结核最常见。

3.水肿特点不同，结核小病灶，大水肿，真菌水肿轻，源于水肿的病理类型不同。

4.真菌相对特异性表现：胶样囊肿，结核没有。

5.脑积水程度不同，发病时间不一样。

6.临床特点不同：TBM多呈急性、亚急性起病，脑实质损害较明显，多表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，意识障碍；CNM往往突出表现为明显的颅高压，头痛剧烈。CNM脑脊液的平均压力比TBM更高，细胞数增加显著。

部分资料来源：

1.湖南中医药大学报结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的MRI征象鉴别，肖海清，王小宜，谢芳芳。

2.第三军医大学报中枢神经系统隐球菌病的MRI分析胡良波,张翱　

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