神经系统疾病含结核性脑膜炎

　神经系统疾病含结核性脑膜炎

专业综合-儿科疾病-神经系统疾病/专业综合-儿科疾病-结核病-结核性脑膜炎；

本章内容重点是化脓性、结核性脑膜炎的临床表现、诊断治疗及它们之间的鉴别；

一、小儿神经系统发育的特点

1.脑的发育：

在胎儿时期，神经系统发育最早，特别是脑；

2.脊髓的发育：

（1）胎儿时期，脊髓下端位于第2腰椎下缘；

（2）4岁时上移至第1腰椎；*腰穿时应注意；

3.神经反射：

（1）出生时即有一些原始反射；

（2）3~4个月时消失的反射：吸吮反射、拥抱反射、握持反射不消失则有神经系统疾病；

（3）Kernig征：3~4个月为（+），＞2岁消失；

二、热性惊厥

1.特点：

①突起高热，先发热后惊厥，＞38.5℃；②多6个月~3岁发病，＞5岁不发病；

2.临床表现：

单纯性、复杂性热性惊厥的比较

单纯性热性惊厥

复杂性热性惊厥

比例1

70%

30%

起病年龄

6个月~5岁

出生~5岁以上

发作形式

全面性

局灶性、全面性

时间

多短暂，＜10min

时间长，＞10min

一次热程发作次数

仅1次，偶有2次

24h内科反复发作

复发总次数

≤4次

≥5次

神经系统异常

-

+

惊厥持续状态

少见

常见

△注：1为八版数据，七版数据为单纯性80%，复杂性20%；

3.惊厥患儿的癫痫危险因素：

（1）复杂性热性惊厥；

（2）直系亲属中癫痫病史；

（3）首次热性惊厥前已有神经系统发育延迟、异常体征；

4.防治☆：

（1）地西泮/安定：止惊首选；

（2）苯巴比妥/鲁米那：新生儿止惊首选；

（3）其他：物理降温、NSAIDs、甘露醇；

（4）避免使用糖皮质激素；

三、化脓性脑膜炎

1.病因：

（1）＜2个月：大肠杆菌；

（2）2个月~12岁：脑膜炎球菌、肺炎链球菌；

2.临床表现：

寒战高热+头痛呕吐+脑膜刺激征（颈强、Kernig征、布氏征）+皮肤瘀点瘀斑；

3.实验室检查：

CSF为重要依据；

（1）脓性，米汤样浑浊；

（2）WBC增多，≥×/L，中性粒细胞为主；

（3）糖减少，氯化物减少，蛋白增多；

4.并发症：

（1）硬脑膜下积液：

①最常见，30~60%；

②常发于经治疗后，体温退而复升；

③肺炎球菌、流感嗜血杆菌所致多见；

④透露透光试验、CT有助诊断；

④确诊→硬膜下穿刺放出液体；

（2）脑室管膜炎；

（3）SIADH；

（4）脑积水：由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致；

特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日（落日现象）；

（5）各种神经功能障碍；

5.治疗：

（1）抗生素治疗：

①原则：用药早、剂量足、疗程够、要联合；

②常用三代头孢i.v.drip：头孢噻肟、头孢曲松；（特别是脑膜炎球菌）

③疗程：一般14d，脑膜炎球菌7d，金葡菌、G-杆菌21d；

△注：

①易透过血脑屏障→氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）；

②大肠杆菌脑膜炎→氨苄青霉素＋庆大霉素；

③肺炎球菌脑膜炎→首选青霉素；

④原因不明的化脑→首选头孢；

（2）硬脑膜下积液：大量积液致ICP升高时→硬脑膜下穿刺，每次每侧≤15mL；

四、结核性脑膜炎

1.病因：

（1）常在结核原发感染后1岁以内发生，特别是初染结核3～6个月最易发生；

（2）多见于3岁以内婴幼儿，约占60％；

2.临床表现：

结核性脑膜炎的分期及临床表现

早期

中期

晚期

别称

前驱期

脑膜刺激期

昏迷期

持续

约1～2周

约1～2周

约1～3周

临床

表现

主要症状为小儿性格改变

结核中毒症状：发热、盗汗等

年长儿诉轻微或非持续性头痛；婴儿为蹙眉皱额、嗜睡、发育迟

颅内压增高的表现

脑膜刺激征、病理征阳性

脑神经受损（Ⅶ、Ⅲ、Ⅵ）

脑炎症状及体征

左述症状加重，意识朦胧→半昏迷→昏迷；

阵挛性或强直性惊厥频繁发作、代谢紊乱、颅高压→脑疝→死亡

3.实验室检查：

（1）CSF检查：对本病的诊断极为重要，脑脊液中查到结核杆菌是确诊结核性脑膜炎的最可靠依据；

①脑脊液压力升高；

②无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12~24h后，结核杆菌检出率较高；

③WBC多（50～）×/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，WBC×/L，可以中性粒细胞为主；

④糖减少，氯化物减少，蛋白增多，多1.0～3.0g/L；

（2）其它检查；

4.影像学检查：

有助诊断，胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义；

5.并发症后遗症

（1）脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍最常见；其中前3者是导致结脑死亡的常见原因；

（2）严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；

6.治疗：

重点是抗结核治疗和降低ICP；

1）一般疗法；

2）抗结核治疗：联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物；

（1）强化：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月；

（2）巩固：继用INH、RFP或EMB；RFP或EMB，疗程9～12个月；

3）降低ICP：脱水剂（20％甘露醇）、利尿剂（乙酰唑胺）、侧脑室穿刺引流、腰椎穿刺减压及鞘内注药、分流手术等；

4）糖皮质激素：是抗结核药物有效的辅助疗法，早期效果好，用于防治并发症；

5）对症治疗；

颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点☆

压力（kPa）

外观

Pandy试验

白细胞

（×/L）

蛋白

（g/L）

糖

（mmol/L)

氯化物

（mmol/L）

其他

正常

0.69~1.96

清亮透明

-

0~10

0.2~0.4

2.8~4.5

~

-

化脓性

脑膜炎

不同程度↑

米汤样

浑浊

+~+++

数百~数千，N为主

明显↑

明显↓

多数↓

涂片Gram染色和培养可发现致病菌

结核性

脑膜炎

↑

微混

毛玻璃样

－~+

数十~数百，L为主

↑

↓

↓

薄膜涂片和抗酸染色及培养看发现抗酸杆菌

病毒性

脑膜炎

正常/↑

清亮

个别微浊

+~+++

正常~数百，L为主

正常/轻度↑

正常

正常

特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性

隐球菌性脑膜炎

可明显↑

微混，

毛玻璃样

+~+++

数十~数百，L为主

↑

↓

多数↓

涂片墨汁染色和培养可发现致病菌

△注：

（1）脑及脑膜疾病时，都可导致CSF压力升高；

（2）病理情况下，血脑屏障通透性升高，蛋白质增多；

（3）细菌（化脓菌、结核杆菌）可释放葡萄糖分解酶使糖酵解增加，从而使脑脊液葡萄糖减少；

（4）细菌性疾病氯化物减少，其他均正常；

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