病案疾病分类总论

这是我的第一篇病案学习推文

关于疾病分类总论的相关知识点

温馨

提醒

1、先看思维导图，了解框架

2、再看重要知识点

思维导图

相关知识点

疾病命名

1、疾病命名是疾病分类的基础

2、国际疾病命名法

（INDInternationnalNameofDiseases）

3、疾病命名常见的情况：

1）一种疾病有几种名称

2）一个名称有几种不同疾病

3）以人名或地名命名的疾病

4）随意命名疾病

5）与国际上命名有冲突的特定含义命名（如：颈椎病、乳腺增生）

疾病分类

1、比较有影响的分类系统：

1)疾病和手术标准命名--SNDO

(Standardnomenclatureofdiseaseandoperations)

（-年），是双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病发生部位，一部分表示疾病原因。手术分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式。医院一直使用至年。

2)医学系统命名--SNOMED

(Systematizednomenclatureofmedicine)年，适用于信息的计算机存储和自动编码，主要用于病理科。共有7个分类轴心，前5个表示疾病，第6个是操作轴心（包括管理、诊断、治疗、预防性操作），第7个是职业

3)最新操作命名--CPT(Currentproceduralterminology)（年），目的是报告医师所执行的医疗服务和操作。美国医疗财务管理的常见操作编码系统。

4)国际疾病分类--ICD(Internationalclassificationofdiseases)，最早是为了死亡原因的统计，第医院疾病的分类,医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要。原始与年提出的死亡原因分类系统；年引入疾病分类；年第九次修订ICD-9；年第十次修订ICD-10。

2、疾病分类的轴心：

分类时所采用的疾病的某种特征（包括病因、部位、临床表现、病理）

3、推行国际疾病分类的目的与意义

1）国内与、国际交流

2）医疗、研究与教学病案资料的检索

3）医疗支付管理

4）医院评审

5）......

ICD-10的结构

卷一：类目表

1、类目表与四位数亚目

第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99

第二章肿瘤C00-D48

第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患D50-D89

第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E90

第五章精神和行为障碍F00-F99

第六章神经系统疾病G00-G99

第七章眼和附器疾病H00-H59

第八章耳和乳突疾病H60-H95

第九章循环系统疾病I00-I99

第十章呼吸系统疾病J00-J99

第十一章消化系统疾病K00-K93

第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L99

第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99

第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N99

第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99

第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96

第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99

第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处R00-R99

第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98

第二十一章影响健康状态和保健机构接触的因素Z00-Z99

第二十二章用于特殊目的的编码U00-U99

2、用于特殊目的的编码的22章（U编码）在Z编码的后面

3、特殊组合章：

除了按解剖系统分类的各章外，其余的章节均为特殊组合章

强烈优先分类章：

第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99

第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96

一般优先分类章：

第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99

第二章肿瘤C00-D48

第五章精神与行为障碍F00-F99

第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99

第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

最后分类章：

第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处R00-R99

第二十一章影响健康状态和保健机构接触的因素Z00-Z99

附加编码章：

第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98

专用术语、符号与缩略语

专用术语

1、类目表三位数编码表

2、内容类目表四位数编码表

3、类目三位数编码，包括一个字母与两位数字

4、亚目四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点

5、细目五位数编码，包括一个字母、四个数字和一个小数点

6、残余类目（剩余类目）指亚目标题中含有“其他”和“未特指”字样的亚目。

7、双重分类（星剑号分类系统）

剑号：表示疾病的原因

星号：表示疾病的临床表现

应用规则：

（1）不能单独使用星剑号

（2）剑号是主要编码，也是统计编码

（3）ICD-10共有83个星剑号编码

星/剑号出现在类目/亚目标题：说明整个类目/亚目都适用于双重分类

星/剑号没有出现在类目标题，但个别亚目含有星剑号编码，说明该亚目适用于双重分类

亚目标题同时提供星剑号

8、主要编码和附加编码

主要编码，主要疾病的编码，通常是病人住院的原因

附加编码，又称次要编码，主要编码外的任何其他编码

9、合并编码两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现，被分类到一个编码

如：慢性胆囊炎伴胆石症K80.1

10、多数编码用一个以上的编码来表明诊断报告的所有成分（5个疾病诊断+3个手术操作）

11、形态学编码用于说明肿瘤的组织来源和动态的编码，M加五位数表示。

如：M/3组织来源/动态

没有形态学编码的新生物不认为是肿瘤，不分类到肿瘤章。

符号

1.方括号为同义词、代用词、注释短语或指示短语。

2.圆括号为辅助性修饰词

3.大括号只出现在卷一，表明括号两边术语的关系。一般都是一条与多条的关系，目的是减少重复。

4.冒号表示术语不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。

5.星剑号

星号：疾病的临床表现。

剑号：疾病的原因。用于双重分类。

6.井号用于卷三的肿瘤表中，当肿瘤类型为鳞状细胞癌、上皮细胞癌、乳头状瘤，#号表示此肿瘤为该部位皮肤的肿瘤。

7.菱形号用于卷三的肿瘤表中，当肿瘤的形态学编码不在M-M间，认为原发部位不在骨组织，表示此肿瘤为骨的继发肿瘤，部位编码为C79.5。

缩略语

1．NOS（nototherwisespecified）其他方面未特指。出现于卷一，表示分类轴心（病因、部位、临床表现）的某一种情况没有具体说明。

2．病因未特指、部位未特指、临床表现未特指

3．NEC（notelsewhereclassified）不可归类于他处

编码的查找方法

1、步骤

确定主导词——在卷三索引中查找——核对卷一

2、主导词选择

1）临床表现：最常见，常位于诊断术语的尾部

2）病因（细菌、病毒常常以临床表现为主导词）

结核性脑膜炎梅毒性心肌炎风湿性心脏病

细菌性肺炎病毒性肺炎

3）寄生虫病查“侵染”，传染病查“感染”

4）以人名或地名命名的疾病，可查全称

5）综合征作为主导词，不含人名和地名

6）以病为结尾的诊断，先查全称，若查不到可将“病”作为主导词

7）妊娠、分娩和产褥期针对其并发症的分类

按时间分为三个阶段：

妊娠期——主导词为妊娠

分娩期——主导词为分娩

产褥期——主导词为产褥期

8）第十七章先天性畸形、变形和染色体异常主导词“异常”

9）第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处主导词“异常的”

10）损伤

如果指出了类型，如脱位、撕裂，则按损伤的类型作为主导词。

若指出是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性伤口，则以“伤口”为主导词

若没有指出任何类型的损伤，则以“损伤”为主导词。

11）只有当部位作为修饰词时，才能将其作为主导词。

如：鸡胸马蹄形肾内翻髋（髋内翻）

游走性睾丸（睾丸游走）

3、卷三查找

1）主导词查找方法

首字笔画查找法

首字拼音查找法

书眉拼音查找法

2）指引词

见XX——以XX作为主导词重新查找

见情况——主导词错误，需重新确定主导词

另见XX——判断是否适用，可见可不见

编码规则

1.单一编码与多编码

5个疾病编码+3个手术编码

2.急慢性疾病：按治疗方法分类

慢性病急性发作，原则上按急性编码

无特异性治疗的慢性病急性发作，按慢性病编码

*少数慢性病急性发作有特别说明。如慢阻肺急性加重J44.1

3.怀疑诊断

只有一个怀疑诊断时，按假定为实际情况编码

当一个症状或体征后有一个或多个怀疑诊断时，只编码症状。怀疑诊断可视情况编码或不编码。

4.晚期效应（后遗症）编码原则：

后遗症表现优先编码。

无提及表现时，后遗症作为主要编码