今日病例这个病症你会吗

文章来源：结核性脑膜炎发布时间:2016-11-28 19:57:43 点击数：次

小伙伴们，掌上医生“干货”系列近期增设栏目：今日病历、特色医题、医图读懂与不服来辩，将为小伙伴们精选医学知识，优选著名专家私藏的经典病历，医学常见考题等，精华都在这里，　　1．病史摘要：

　　王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。

　　患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟20年，3~5支／天。

　　2．病史分析：

　　(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。

　　(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。

　　(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。

　　(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。

　　体格检查

　　1．结果：

　　T39.8℃，P次／分，R21次／分，Bp／80mmHg。

　　自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下75px和剑突下px处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

　　2．体检分析：

　　该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。

　　辅助检查

　　1．结果：

　　(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC6.4~7.8×／L、N75%，L25%，RBC4.05～4.12×／L，Plt~123／L；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。

　　(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。

　　(3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。

　　(4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。

　　(5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。

　　(6)肥达、外斐反应阴性。

　　(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。

　　(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。