MAPMI临床案例分享丨羊布鲁氏菌脑炎临

　布鲁氏菌会引起布鲁氏菌病，简称布病，它是一种人畜共患的慢性传染性疾病，危害较大，在我国该疾病的主要传染源为牛、羊、猪3种牲畜。布鲁氏菌也可以引发人体感染，其中以羊布鲁氏菌对人体的传播性最强，致病率最高，危害最为严重。在布病的临床实践中，常遇到一些疾病的临床表现与布病相似，临床上需要与风湿热、伤寒与副伤寒、结核等进行区分，给临床诊断造成困难。今天，小编为大家分享羊布鲁氏菌脑炎的临床诊疗案例，带你详细了解宏基因组检测技术辅助临床诊断的全过程。

案例分享

病史

患者，女，70岁，主因发热、头痛7天，意识不清2天入院。患者于入院7天前，无明显诱因后出现发热、咳嗽、咯痰、持续性钝性头痛，休息后不缓解，Tmax39℃，医院，考虑为“上呼吸道感染”，给予对症治疗（具体用药不详），症状无明显好转。入院前2天患者出现意识不清，医院就诊，考虑“脑炎”，未行腰穿明确病因，经验性治疗给予阿昔洛韦、头孢曲松等药物治疗，治疗后患者意识逐渐转清，仍有间断发热、头痛，为求进一步医院急诊就诊，以“发热原因待查：病毒性脑炎”收入神经内科。

既往史

既往体健。

入院查体

T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚、言语流利、精神差、构音清楚、查体合作。定向力、记忆力、理解力、计算力正常。双侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射灵敏，双眼球各方向运动自如，无眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈部抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧轮替动作协调，双侧Babinski征阴性。

分析

患者有发热头痛病史，入院前出现意识不清，给予抗病毒、抗生素治疗患者症状好转，查体颈部抵抗，有脑膜刺激征表现，考虑中枢神经系统感染。

诊断

中枢神经系统感染：病毒性脑膜脑炎？化脓性脑膜炎？

经验治疗

急诊化验：血常规提示白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及其绝对值均在正常范围，轻度贫血。心肌酶：CKU/L，HBDH.5U/L，cTN-I0.95ng/ml，CRP27.16mg/L，钠.7mmol/L。结合患者临床表现病毒感染不能除外，入院后给予更昔洛韦抗病毒治疗。次日早晨患者出现间断烦躁，偶有意识模糊，不能正确答话。立即行腰穿明确脑脊液情况，腰穿压力正常，外观黄色透明无凝块，脑脊液常规示白细胞/ul，单核细胞为主；脑脊液生化：乳酸脱氢酶U/L，葡萄糖0.98mmol/L，蛋白含量2.gL，氯.9mmol/L，腺苷脱氨酶23.1U/L，考虑存在中枢神经系统感染，依据结果李斯特菌感染尚不能除外，给予静点罗氏芬4g日/次，联合青霉素万单位Q6抗感染。患者症状持续加重，仍烦躁不安，意识模糊，夜不能寐，不能正确答话，有撕咬约束手套、拔管等动作，期间夜间家属提供病史：诉患者丈夫近期被查出患肺结核，经治疗已好转。患者近1年间断出现下午周身乏力、盗汗、低热，需睡觉后可好转，次日再次午后低热、盗汗、周身乏力，未经诊断及治疗。结合病史及本次入院脑脊液结果，考虑结核性脑膜炎尚不能除外，给予静滴异烟0.6g日一次、利福平0.45g胃管注入早一次抗结核治疗，停更昔洛韦。次日晨起患者烦躁症状较前好转。

临床检查

患者入院后心肌酶持续上升，多次复查心电图提示：①窦性心律②T波:I、aV、ⅡIⅢ、avF、V2V低平、倒置、V2~V4巨大倒置③QT间期延长。?心脏超声：左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，二尖瓣返流（中度）。?头颅MRI：脑内多发缺血灶；脑白质疏松；老年脑。?肝胆胰脾超声：胆囊结石；肝、胰、脾、双肾超声未见明显异常。?头CT+肺CT：①双侧基底节区缺血灶；②右肺上叶结节；③左肺下叶含气囊肿；④双肺下叶及右肺中叶慢性炎症；⑤部分椎体变扁。图1患者脑MRI结果

检查结果

患者脑脊液样本送至博奥进行MAPMI宏基因组检测，48小时反馈检测结果，检出羊布鲁氏菌条序列，基因组覆盖度达8.93%，根据序列比对结果综合评估其鉴定置信度为高置信度。图2博奥MAPMI检测结果

结果解读与治疗调整

?在等待结果过程中，依据脑脊液常规及生化结果的临床经验，李斯特菌及结核菌感染不除外，给予患者罗氏芬、青霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等治疗，患者烦躁症状逐渐减轻，考虑为应用罗氏芬及利福平的结果；?结果回报后调整用药方案，停青霉素、异烟肼、吡嗪酰胺，给予口服多西环素0.1g日/二次联合口服利福平0.6g早一次，静点罗氏芬4g日/次联合治疗羊布鲁氏菌，患者症状逐渐好转。追问病史，患者家中饲养羊，且周边邻居有布鲁氏菌感染，所以宏基因检测出羊布鲁氏菌是符合临床的。?治疗疗效评价：治疗两周后复查脑脊液，脑脊液常规检查：外观无色透明无凝块，脑脊液白细胞由/ul降至/ul；脑脊液生化：乳酸脱氢酶66U/L，葡萄糖1.81mmol/L，蛋白含量1.g/L，腺苷脱氨酶22.6U/L，氯.4mmol/L；外观较前明显清亮，白细胞数、乳酸脱氢酶和蛋白较前下降，糖、氯较前升高，均提示病情好转，治疗有效。图3第一次腰穿结果（左）图4治疗2周后第二次腰穿结果（右）

专家点评

尹少华，主任医师，河北医科大学硕士研究生导师，医院神经内三科主任。中国抗癫痫协会理事、中国中西医结合学会脑心同治专业委员会头痛专家组成员、河北省医学会神经内科分会头痛学组副组长，河北省医师协会神经内科分会委员、河北省疼痛医学会常务理事、河北省抗癫痫协会常务理事、河北省罕见病专家、邢台市抗癫痫协会理事长、邢台市脑心同治专业委员会主任委员、邢台市医师协会神经内科分会副主任委员、邢台市中西医结合学会神经内科专业委员会副主任委员。

在中枢神经系统感染确定病原体之前，应依据病史、临床表现、体格检查及辅助检查，特别是腰穿检查，来判定最可能的诊断，以及不能排除的诊断，治疗上尽可能覆盖所怀疑的致病微生物，以免漏诊，但这样做也会增加药物不良反应的机会，应权衡利弊，需做病原微生物检测，以尽早找到致病微生物，达到精准治疗的目的，脑脊液的宏基因检查是目前微生物检查最可靠的项目之一，具有准确率高、阳性率高的特点，此患者正是通过此项检查得以确诊。

案例总结

布鲁氏菌病的潜伏期长短不一，但一般为1-4周。布鲁氏菌病起病隐匿，可表现出广泛多样的非特异性临床症状和体征，如发热、盗汗、关节痛、肌痛、乏力、食欲缺乏、体重减轻和肝脾大等。并发症可涉及多个器官和组织，可有局部病灶。常规血液和生化指标一般在正常范围内，血沉和肝功能指标上升。因此，如果没有意识到布鲁氏菌的感染，则布鲁氏菌病的诊断非常困难，其可能被延误数周。人布鲁氏菌病缺乏特异性的临床表现，其与多种疾病的临床症状相似，容易与伤寒热、风湿热、结核病、疟疾、传染性单核细胞增多症等混淆[1]。神经型布鲁氏菌病（占局部并发病例的3%-5%）可发生在成人和儿童中，且有不同的症状，包括发热、头痛、脑膜刺激征、昏迷、局部麻痹、抑郁症、精神病和心理疲劳是常见的主诉。脑脊液的布鲁氏菌培养阳性率很低（5%-20%），脑脊液标本应采用布鲁氏菌核酸检测、血清学检测及宏基因组等检测方法尽快确诊，尤其在症状不典型时，及时送检脑脊液样本进行宏基因组检测，能够快速确定病原微生物，对于布鲁氏菌病的辅助临床诊断有一定优势；经过及时对症治疗后，急性布鲁氏菌病的预后较好。[1]王辉等译.《临床微生物手册》[M].“硬核”技术助力临床锁定感染源临床上可感染人的微生物种类繁多，涉及到病毒、细菌、真菌、寄生虫等，病原复杂、确诊率低、治疗局限是横亘在感染性疾病临床诊治中的三大难题。面对未知的临床感染，传统的培养法时间周期长、阳性率低，传统的分子检测方法指标数量有限且无法对新发、未知感染病原体进行鉴别。基于宏基因组学的感染性疾病病原体分子检测技术是传染病诊断领域中的新技术，使用宏基因组测序，使无偏倚的传染病超广谱病原体筛查成为可能，是传统病原体检测技术的重要补充和升级。在面对无法确定的传染病病原体种类或罕见病原体感染，传统的靶向性病原体检测技术无法检出时，基于宏基因组测序的无靶向超广谱病原体筛查就显得尤为重要。在新病原体的诊断、监测、跟踪以及溯源方面，宏基因组测序技术也具有关键作用。“硬核”实力打造检测利器MAPMI?是博奥在自有的BES高通量测序平台基础上，进一步研发出的可同时进行DNA和RNA测序的超广谱病原体筛查技术。该项技术不依赖于传统的微生物培养，可直接从少量痰液、咽拭子、外周血、组织、肺泡灌洗液、脑脊液等多种临床样本中检测病原体基因序列，快速、准确地判断致病病原体。MAPMI?尤其适用于临床疑难、未知感染的诊断，对于未来可能发生的新发突发未知病原体，MAPMI?也将发挥更加突出的作用。

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☆特殊病人，如免疫抑制宿主、合并基础疾病、反复住院的重症感染患者；☆传统微生物检测技术反复阴性且治疗效果不佳的患者；☆疑似新发病原体、临床上提示可能有一定的传染性患者；☆疑似特殊病原体感染的患者；☆长期发热和/或伴有其他临床症状、病因不明的感染患者。联系--预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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