双耳流脓2月,伴听力下降,拟诊中耳炎,抗

　男性，36岁。主诉：

双侧耳道流分泌物2月，加重伴听力下降半月。

现病史：2月前无明显诱因两侧耳道疼痛，后流出少量分泌物，医院诊断为“中耳炎”给与抗感染（具体用药用量不详）治疗，症状未缓解，半月前患者听力下降明显，与人对话出现问题，并流出脓样分泌物，医院就诊，行耳镜检查示：右侧鼓膜大穿孔，左侧鼓膜大部分缺失，鼓膜内大量粘白色酪样分泌物，不宜清理，鼓室内结构不清，行血T-SOPT阳性，考虑结核，为求诊治，前来我科，以“耳结核？”收住。发病以来，精神、食纳、夜休差，大小便正常，体重无明显变化。体征：

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压/75mmHg。发育正常，营养中等，神智清楚，听力下降，自动体位，查体合作，胸廓对称，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心腹查体无明显异常。双侧耳道可见白色脓样分泌物流出。

入院后辅助检查及化验

耳镜报告（年08月20日）

病理报告（年08月20日）

耳镜报告（年08月30日）

病理报告（年09月03日）

病理报告：“双耳活检组织”慢性炎伴坏死；局部、区肉芽肿形成；符合结核；抗酸染色(++)；双耳结核。

治疗方案给予2HRZE/4HRE方案抗结核治疗。给予护肝宁片口服保肝治疗。住院期间每间隔10天查血常规、肝肾功检查。均正常。治疗至09月25日，查房时患者出现发热，最高体温39.2℃，无咳嗽、咳痰，无流清鼻等症，自诉恶心、乏力，不欲饮食。患者出现上述症状分析考虑什么原因？如何处理？原因：药物性肝损伤？感染？处理：查血常规、肝肾功、电解质等给予布洛芬混悬溶液口服降温处理。化验检查（年09月26日）血常规：WBC5.90×/L，Hbg/L，PLT×/L，N%90.3%；肝功示：ALT37.9u/l、AST48.7u/l、GTP94.3u/l；ALPU/L；肾功示：尿酸.2umol/l、余正常，血脂、免疫五项、心肌酶谱、电解质正常；

★分析：

血常规正常、肝功转氨酶轻微升高，上述症状是否是药物肝损伤引起？

因肝功转氨酶升高未到达最高上限2倍，暂继续给予部分抗结核治疗，加强保肝治疗；给予静滴硫普罗宁0.2g，1次/日；给予对症治疗。上述症状未缓解，至09月30日，上述症状加重，出现皮肤过敏，出现皮疹、瘙痒、右上腹痛，立即停用所有抗结核药物，给予静推葡萄糖酸钙抗过敏治疗，给予保肝对症治疗。

化验检查（年09月30日）

肝功示：TBIL18.0umol/l、TP82.0g/l、ALB50.6g/l、ALT.1u/l、AST.8u/l、GTP83.8u/l、ALP.3u/l；肾功，血脂、免疫五项、心肌酶谱、电解质正常；凝血四项PT18.2秒、INR1.、余正常。

血常规：WBC7.10×/L，Hbg/L，PLT×/L，N%56.0%，E%11.7%，E0.80×/L。

诊断思路：

中年男性，经抗结核治疗20多天，出现发热、皮疹、瘙痒、右上腹痛，恶心、厌油腻、乏力等症；

既往无肝病病史，无饮酒史，肝炎系列、自身免疫均阴性；追问病史，近期因给予抗结核药物治疗；血常规示嗜酸性粒细胞增多。故考虑药物性肝损伤（DILI）。

R值=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测/ALPULN)=(.1/40)/(.3/)=13.89

诊断结果药物性肝损伤肝细胞损伤性急性RUCAM9分（极可能）严重程度2级保肝治疗：双环醇片0.05g口服3次/日异甘草酸镁注射液mg，静滴，1/日醋酸泼尼松片15mg口服2次/日预后

经过保肝、营养、支持对症治疗，患者于10月10日，未再发热，皮疹慢慢消退、瘙痒症状减轻，生化指标明显好转，于10月15日患者自感好转，未诉不适，怕结核加重，要求尽快使用抗结核药物。于10月16日试用异烟肼片3片口服，于下午患者瘙痒、皮疹加重，出现发热、最高体温38.5℃，复查（10月17日）血常规：WBC1.1×/L；考虑药物引起白血病减少症，给与瑞白皮内注射。发热症状好转，电解质、凝血四项、降钙素原基本正常。建议继续保肝、升白细胞对症治疗。经过保肝，升白半个月后复查肝功，血常规恢复正常，后抗结核药物调整为帕司烟肼片9片，口服每日1次，利福喷丁胶囊0.6g，口服每周二次，乙胺丁醇片1g口服，每日一次，甘草酸二胺肠溶胶囊mg口服每天3次，地榆升白片0.4g口服每日3次抗结核保肝升白治疗，每一个月复查肝功肾功，血常规。经过抗结核治疗一年，每次血常规，肝肾功基本正常，治疗顺利。疗程完成后患者听力较前好转。

?耳结核科普：

结核杆菌感染。主要继发于肺结核，亦可由腺样体结核或骨，关节结核及颈淋巴结结核等播散而来，病菌可循咽鼓管侵入中耳，而经血液循环或淋巴系统传入中耳和乳突。外耳结核罕见，结核性中耳乳突炎偶有报告。

?疾病描述

外耳结核罕见，结核性中耳乳突炎偶有报告。中耳结核好发于小儿，原发性结核性中耳乳突炎很少见，多为继发性，主要继发于肺结核，亦可由腺样体结核或骨，关节结核及颈淋巴结结核等播散而来，病菌可循咽鼓管侵入中耳，而经血液循环或淋巴系统传入中耳和乳突，按病理变化可分为粟粒型，坏死型（或称干酪型）及肉芽型。

?症状体征

病起病隐袭，可无耳痛，耳溢液、早期即可出现明显的听力下降，并迅速加重，初为传导性，常达50—60dBHL，病变侵及内耳则为混合性或感音神经性聋，鼓膜之典型变化为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故一般所见均为紧张部单个大穿孔，边缘可达鼓沟、鼓室粘膜灰白，鼓室内可有大量肉芽增生，面神经管及迷路骨质如有破坏，则并发面瘫及眩晕，乳突外侧骨壁破坏并向耳后穿破者有耳后瘘管形成，乳突X线拍片示乳突气房模糊，可有死骨形成，病变若侵入颅内，内并发结核性脑膜炎。专家点评

仵倩红（陕西省结核病防治院，主任医师）:本病例比较典型，有两个特点:一是患者确诊耳结核，耳结核是肺外结核中罕见的一种病例，从本例中可以看到当临床上遇到耳道流出分泌物，经抗感染治疗无效，耳镜检查有干酪样分泌物时，要警惕耳结核的发生,及时行TSPOT检测及抗酸染色等结核的相关检查尽早明确诊断。二是在抗结核治疗过程中出现了发热的症状，这是最常出现的问题，首先要考虑以下几种常见的原因:1.药物热。2.发生新的感染。3.肝功能异常。4.白细胞减少等。根据病人的临床表现伴随症状及时进行必要的实验室检查，及时做出诊断和处理。减轻患者痛苦和负担。

作者介绍万月强:男,医学硕士,陕西省结核病防治院副主任医师，结核内二科（结核性脑膜脑炎专科）科室副主任，陕西省第一批援鄂医疗队队员。任中国防痨协会艾滋病与结核病专业分会委员；陕西省保健协会结核病防治专业委员会委员；陕西医师协会呼吸分会会员；西安医学会肝病分会委员；西安中药学会脑心同治专业委员会委员等职。长期从事结核病的诊治，基本功扎实，近年来致力于结核性脑膜炎的精准诊疗。对肺结核、结核性胸膜炎，支气管结核、肺外结核，尤其在结核性脑膜炎早期诊断和个体化治疗方面积累了丰富的经验。在结核病治疗中副作用处理方面，擅长中西医结合的个性化治疗。长期

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