为何重疾险不为治重疾

　

趁着新旧重疾定义的换挡期，把几个变化较大的定义详细发上来，这样有怎么的变化自己可以看，不用看别人传了又传的图片。并且看的过程，意义更在于在看这些大病理赔标准时，明白为什么说买大病险的目的不是看病支付医疗费的，而是延长工作寿命、调节家庭财务的状况的工具，因为重疾不都是确诊即赔，还有大部分是手术后给付和达到疾病状态时才给付等等。

3.1.1恶性肿瘤

3.1.1.1严重恶性肿瘤

重疾变化

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生

转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版

（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9

（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：

1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿

瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵

袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）

或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

剔除轻度甲状腺癌

3.1.2急性心肌梗塞

3.1.1.2较重急性心肌梗死

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶

（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，且必须满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

影像学检查证实存在新发的乳头肌功能

失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

规范了标准

3.1.3脑中风后遗症

3.1.1.3严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成

六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

肌力2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力抬离床面。

3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术

3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植

术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造

血干细胞）的异体移植手术。

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造

血干细胞）的移植手术。

增加了小肠的异体移植。

3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移

植术）

3.1.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路

移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手

术不在保障范围内。

指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

由“开胸”规范为“切开心包”

3.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

3.1.1.11严重脑炎或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（3）根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成

六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

3.1.15瘫痪

3.1.1.15瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊天后或意外伤害发生天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊天后或意

外伤害发生天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意运动，或肢体

肌力在2级（含）以下。

3.1.16心脏瓣膜手术

3.1.1.16心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行

的心脏瓣膜置换或修复的手术。

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了切开心脏

进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

由“开胸”规范为“切开心脏”

3.1.17严重阿尔茨海默病

3.1.1.17严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描

（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之

前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

医生评估，结果分为0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度

3.1.18严重脑损伤

3.1.1.18严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以

下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.21严重原发性肺动脉高压

3.1.1.21严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺

动脉平均压超过30mmHg。

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺

动脉平均压在36mmHg（含）以上。

提高理赔条件

3.1.22严重运动神经元病

3.1.1.22严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机30天以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之

前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.24重型再生障碍性贫血

3.1.1.24重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

（2）外周血象须具备以下三项条件：

①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×/L。

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度正常的25%；如≥正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值0.5×/L；

②网织红细胞计数20×/L；

③血小板绝对值20×/L。

放宽

3.1.25主动脉手术

3.1.1.25主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸、开腹

（含胸腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸、开腹的动脉内介入治疗不在

保障范围内。

由“开胸或开腹”规范为“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）”

3.1.1.26严重慢性呼吸功能衰竭

新增3种重疾

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，经过积极治疗天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血

氧分压（PaO2）＜50mmHg。

相比平安原条款的55mmHg，提高了理赔条件

3.1.1.27严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴

有肠梗阻或肠穿孔。

3.1.1.28严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘

术。

二选一，放宽

3.1.2轻度疾病

新增3种轻症

3.1.2.1轻度恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版

（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9

（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜

在低度恶性肿瘤等。

原位癌和交界性肿瘤剔除。

拭目以待各家公司会不会继续把原位癌列为轻症

3.1.2.2较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶

（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白

（cTn）升高不在保障范围内。

3.1.2.3轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级（含）以下；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成

六项基本日常生活活动中的两项。

28种规范重疾和3种规范轻症

1严重恶性肿瘤

2较重急性心肌梗死

3严重脑中风后遗症

4重大器官移植术或造血干细胞移植

5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路

移植术）

6严重慢性肾脏病

7多个肢体缺失

8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

9严重良性颅内肿瘤

10慢性肝功能衰竭失代偿期

11严重脑炎或脑膜炎后遗症

12深度昏迷

13双耳失聪

14双目失明

15瘫痪

16心脏瓣膜手术

17严重阿尔茨海默病

18严重脑损伤

19严重原发性帕金森病

20严重Ⅲ度烧伤

21严重特发性肺动脉高压

22严重运动神经元病

23语言能力丧失

24重型再生障碍性贫血

25主动脉手术

26严重慢性呼吸功能衰竭

27严重克罗恩病

28严重溃疡性结肠炎

轻度恶性肿瘤

较轻急性心肌梗死

轻度脑中风后遗症

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