全身用抗感染药物局部应用处方点评与知识点

年版《抗菌药物临床应用指导原则》建议抗菌药物尽量避免局部应用，在感染部位不能达到有效浓度，反而导致耐药菌产生，除非全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗。现从一则真实案例出发，将有关抗感染药物局部给药指南、说明书、专家共识做一个汇总分享。

案例简介

患者，男，40岁，突发头痛、呕吐，意识不清一小时入院。

CT显示：1、双侧额、顶叶急性大量脑出血；2、广泛蛛网膜下腔出血；3、脑疝形成。

立即行右额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压+侧脑室穿刺置管引流术。

术后高热40℃，WBC14.3×10^9/L，N77.4%,CRP.49，PCT0.μg/L，ALT.3U/L，AST.7U/L。

脑脊液生化：WBC×10^6/L，微量蛋白.0mg/L，红细胞总数×10^6/L，CL.6mmol/L，GLU2.71mmol/L。

考虑术后颅内感染，给予美罗培南2gq8hivdrip，万古霉素1gq8hivdrip；血培养阴性，脑脊液细菌培养阴性。

治疗5天后，体温仍在38.5℃波动，后取生理盐水mL稀释0.5g万古霉素，取10mL鞘内注射；取生理盐水mL稀释0.2g阿米卡星注射液，取10mL鞘内注射。

处方分析

1、抗菌药物全身给药在神经外科，特别是重症颅内感染时，药物难以通过血脑屏障，而需要鞘内注射或脑室内注射，这在美国细菌性脑膜炎治疗指南，以及中国神经外科重症感染指南都有推荐。

2、万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的首选药物，由于存在血脑屏障，常规剂量万古霉素在脑脊液中无法达到有效杀菌浓度。万古霉素鞘内注射能有效避免血脑屏障对药物的过滤作用，可通过较小用药剂量使局部达到较高的药物浓度，从而增强感染控制效果和减少不良反应的发生。《热病》推荐万古霉素鞘内注射剂量5~20mg/d，该处方剂量过大，容易引起致神经根刺激及毒副作用。

3、阿米卡星注射液推荐鞘内注射剂量为10~30mg/d，此病例鞘内注射20mg，剂量合适。

知识点汇总

1、万古霉素

脑室内给药：5~20mg万古霉素，1次/d；加入生理盐水ml配置而成，开放冲洗管冲洗时保持引流管开放，控制滴速10~30滴/min，缓慢滴入，持续24h冲洗，灌洗不超过2周；可经脑室外引流管向脑室内注入万古霉素25~50mg/d，用生理盐水稀释到8~9ml，缓慢注入脑室内保留2~3h，治疗16~36d。

鞘内给药：新生儿5mg/d；儿童5~10mg/d；成人20mg/d。

手术切口内局部用药：胸腰椎矫形手术患者手术切口局部加用2g万古霉素粉末。

肠内注入：用于术后肠麻痹、重症中毒性巨结肠，肠内注入万古霉素mg+1L生理盐水，滴速1~3ml/min，最大量2g/24h。

眼内注射：万古霉素1mg。

2、达托霉素

脑室内注射：治疗脑膜炎，达托霉素5mg，给药频率取决于引流量（引流量50ml/24h，每3天一次；引流量50~ml/24h，隔日1次；引流量~ml/d，每天1次）。

3、磷霉素

磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入治疗革兰阴性菌所致慢性下呼吸道感染，磷霉素/妥布霉素联合雾化吸入制剂（80/20mg）连续28d吸入治疗治疗囊性肺纤维化患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。

4、头孢他啶

眼内注射：治疗革兰阴性菌眼内炎，眼内注射头孢他啶2.25mg。

5、氨曲南

吸入：用于囊性肺纤维化肺部症状急性加重，雾化吸入氨曲南75mgtid，之前吸入支气管扩张剂。

6、多粘霉素E

雾化吸入：多粘霉素E50~75mg溶于3~4ml生理盐水，分2次雾化吸入，可用于多重耐药菌感染，如囊性纤维化肺病。

鞘内注射：5mg/次，1次/24h，使用3~4d后，改为1次/48h,脑脊液培养阴性，糖含量恢复正常后2周才停药。

脑室内注射：多粘霉素E10mg/d（脑室狭窄用低剂量，正常脑室用中等剂量，脑室增大用高剂量）。

7、链霉素

浅表淋巴结内注射：治疗淋巴结结核，0.5~1.0g/次，局部注射，1次/d或2~3次/周。

8、阿米卡星

雾化吸入：治疗支气管结核，阿米卡星0.2g加入生理盐水中，雾化吸入1~2次/d，10~20min/次。

气管内给药：治疗支气管结核及耐药空洞性肺结核，阿米卡星0.2~0.4g，经支气管镜气管内注射，1次/周，一般4~8次。

空洞内给药：治疗耐药空洞性肺结核，阿米卡星0.2g，经皮肺空洞内注入，1~2次/周，一般注射8次。

脑室内注射或鞘内注射：阿米卡星10~30mg（脑室狭窄用低剂量，正常脑室中等剂量，脑室增大高剂量）。

眼内注射：治疗非结核眼内炎，阿米卡星0.4mg。

9、庆大霉素

脑室内注射：治疗脑膜炎，成人4~8mg，儿童1~2mg（脑室狭窄用低剂量，正常脑室用中等剂量，脑室增大用高剂量；脑脊液外引流量~ml/d，增加庆大霉素剂量1mg）。

10、妥布霉素

吸入：治疗囊性肺纤维化肺部症状急性加重，长期抑制铜绿假单胞菌，妥布霉素mg雾化吸入bid×28d，停药28d，再重复疗程；手持妥布霉素吸入粉剂4~28mgbid×28d，停药28d，再重复疗程。

脑室内注射：妥布霉素5~20mg（脑室狭窄用低剂量，正常脑室用中等剂量，脑室增大用高剂量）。

11、异烟肼

支气管内给药：异烟肼注射液0.2~0.3g通过支气管镜注入支气管，治疗支气管结核每周1次，疗程一般为4~8周；也可与其他药物联用治疗空洞性肺结核及多重耐药结核（MDR-TB），每周1次，疗程一般为8周左右。

局部注射：治疗早期单纯性滑膜结核，剂量~mg，每周注射1~2次，视关节液的多少而定。

12、利福平

雾化吸入：在全身化疗的基础上辅以雾化吸入可提高局部浓度及支气管结核的治疗效果，利福平注射制剂0.23~0.3g与其他药物同时雾化吸入，1~2次/d，疗程为1~2个月。

支气管内给药：治疗支气管结核和空洞性肺结核，异烟肼注射液0.2g+利福平注射剂0.15g+地塞米松2.5mg经支气管镜注入，1次/周，疗程为4~8周；在支气管镜引导下，局部灌注含利福平等抗结核药凝胶进行介入治疗，每个空洞5~7ml凝胶，1~2次/周，疗程为4~8周。

伤口局部用药：治疗淋巴结核或结核性脓肿，0.45g利福平粉针随同引流条，置于自然破溃或手术切开的淋巴结核处。

13、两性霉素B脱氧胆酸盐

鞘内给药：唑类抗菌药物治疗脑膜感染无效时采用鞘内注射两性霉素B，首次0.05~0.1mg，以后渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药2~3次，总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松琥珀酸钠同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边缓慢注入以减少不良反应。

吸入：气溶吸入时成人每次5~10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%~0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%~0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10ml。

持续膀胱冲洗：每日以两性霉素B5mg加入0ml灭菌注射用水中，按每小时注入40ml的速度进行冲洗，共用5~10日。

鞘内给药：先以灭菌注射用水10ml配制本品50mg，或5ml配制25mg，然后用5%葡萄糖注射液稀释（禁用含氯化钠注射液），鞘内注射时可取5mg/ml浓度的药液1ml，加5%葡萄糖注射液19ml稀释，使最终浓度成μg/ml。注射时取所需药液量以脑脊液5~30ml反复稀释，并缓慢注入。鞘内注射液的药物浓度不可高于25mg/ml，pH值应在4.2以上。

持续腹腔内给药：《热病》推荐两性霉素B脱氧胆酸钠可作为治疗长期非卧床、无尿、腹膜透析患者念珠菌腹膜炎的备选药物之一，持续腹腔内给药剂量为1.5mg/L腹膜液，4~6周。

眼内注射：玻璃体注射两性霉素B0.~0.01mg/0.1ml。

参考文献：

[1]中华医学会结核病学分会.抗结核药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,41(6):-.

[2]中华医学会神经外科学分会.医院感染抗菌药物应用专家共识()[J].中华医学杂志,,93(5):-.

[3]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识()[J].中华结核和呼吸杂志,,38(6):-.

[4]万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识()[J].中华传染病杂志,,30(11):-.

[5]DavidN,Gilbert,HenryF,etal.桑福德抗微生物治疗指南(新译第48版)[M].范洪伟.北京:中国协和医科大学出版社,:-.

[6]注射用两性霉素B说明书(华北制药股份有限公司,.12.01修改)

[7]注射用盐酸万古霉素说明书(VIANEXS.A,.07.28修改)

[8]中华医学会神经外科学会.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()[J].中华医学会杂志,,97(21):-.

余海琳

医院

副主任药师，学士学位。担任广东省药理学会科普专业委员，广东省卫生经济学会基本药物专委会委员，中山市药学会理事等。负责参与院级、市级、市科委、省级等科研项目5项，专业期刊发表论文12篇。长期从事临床药学实践，带教及科研工作，现全面负责临床药学管理工作，会诊、用药教育，处方点评等。

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