肺与脑的那些事那些肺部病变相关的神

作者：Allen；来源：医脉通

现在胸片或CT医院住院患者的常规检查，一方面，由于医患的关系，如果一个住过院的人被漏了肺癌，会引起医疗纠纷的；但另一方面，对于我们神经科的医生来说，可不仅仅是体检，更是辅助诊断的重要检查。说起肺部疾病相关神经科疾病，大家可能最先想到的就是肺癌脑转移，除此之外，肺部疾病还可以多种神经系统病变。今天我们就一起来看看那些肺部疾病相关的神经科疾病吧。

1急性脑梗死

少见病因追踪：肺癌

急性脑梗死是神经科最常见的疾病，也是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60-80%。脑梗死的最常见的原因包括大动脉粥样硬化、小血管病、心源性等，肿瘤性栓塞是脑梗死的少见原因。但对于多发性脑梗死，在考虑心源性栓塞的同时，也要警惕肿瘤性栓塞的可能，肺癌作为常见肿瘤，胸部CT自然必不可少。恶性肿瘤可异常激活机体的凝血系统，使患者处于高凝状态，从而造成系统性栓塞，包括脑血管栓塞。

图1肺癌引起的多发脑梗死（DWI、ADC图、MRA）

检查并发症：吸入性肺炎

除了筛查脑梗死的病因，胸部CT在卒中相关肺炎的诊断中也有重要作用。卒中后肺炎发生率为7-22%，是卒中死亡的重要危险因素。卒中诱导的免疫抑制是重要因素，其他危险因素包括年龄、性别、卒中严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍、以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素，也是致死的重要危险因素。虽然胸部CT不是诊断肺炎的必要条件，但有助于评估肺炎的严重程度，也有助于排除其它肺部疾病。因此，对于怀疑肺部感染患者，在病情允许的情况下，建议完善CT检查。

2中枢神经系统转移性肿瘤

常见病因追踪：肺癌

在已知恶性肿瘤患者出现新的神经系统症状时，需要考虑脑转移。反之，对于颅脑影像学表现提示转移性肿瘤时，需要查找原发灶。常见的脑转移瘤原发灶包括肺、乳腺、黑色素瘤等，常见脊柱转移瘤原发灶包括肺、乳腺、甲状腺、前列腺等。肺癌是引起中枢神经系统转移最常见的肿瘤，因此，对于怀疑中枢神经系统转移瘤的患者，非常有必要进行胸部CT的检查。

图2非小细胞肺癌伴脑转移（增强T1WI）

3副肿瘤性神经综合征

重要病因追踪：肺癌

副肿瘤性神经综合征（PNS）是由系统性肿瘤引起神经系统间接损伤的综合征，临床表现多样，最经典的包括感觉神经元病、边缘叶脑炎、亚急性小脑变性、Lambert-Eaton综合征、眼肌阵挛-肌阵挛等。边缘叶脑炎包括自身免疫性脑炎和副肿瘤性脑炎，自身免疫性脑炎又称神经元表面抗体综合征，其抗体主要针对NMDAR、LGI1、Caspr2等神经元表面抗原，副肿瘤性脑炎主要针对Hu、Yo、Ri、Tr等神经元胞内抗原。

与肺癌比较相关的主要包括抗AMPAR脑炎、抗GABABR脑炎、Lambert-Eaton综合征、和抗Hu、抗CV2、抗两性蛋白副肿瘤性脑炎。副肿瘤性综合征可出现在肿瘤发现之后，也可早于肿瘤出现，此时，其临床症状和相关抗体可对潜在的肿瘤有一定的提示意义。在发现原发肿瘤后，针对肿瘤的治疗也有助于改善患者的预后。

表1神经元表面抗体相关副肿瘤综合征

表2神经元胞内抗体相关副肿瘤综合征

4Pancoast综合征

病因追踪：肺上沟瘤

肺上沟瘤通常是指发生于肺尖部的支气管肺癌。Pancoast综合征是指瘤累及臂丛神经及交感神经链所产生的综合征。临床症状包括肩痛，Horner综合征，C8-T2根性疼痛。位于下丘脑后外侧的眼交感中枢发出一级神经元，沿同侧传导至C8-T4节段，换元（二级神经元）后从腹侧神经根发出，加入到交感神经干，靠近脊柱、肺尖、第一肋骨及颈动脉上行，至颈上神经节换元。节后神经纤维形成神经丛，大部分纤维随着颈内动脉走行，通过海绵窦，支配上睑板肌、虹膜开大肌，促泌汗和血管收缩的神经纤维随着颈外动脉进入面部。当肺尖部肿瘤侵犯临近的颈交感神经，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗，即Horner综合征，也称为颈交感神经麻痹综合征。

图3左肺尖支气管肺癌与颈交感通路

5中枢神经系统感染

重要致病微生物溯源：肺部感染

中枢神经系统感染是神经系统常见的疾病，感染途径主要有血行感染、直接感染、和逆行侵犯。部分中枢神经系统感染继发于肺部感染，主要经血行感染途径，如化脓性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、曲霉菌病、毛霉菌病等。因此对于怀疑中枢神经系统感染的患者，也应进行肺部感染的排查。

图4结核性脑膜炎及结核瘤

图5脑隐球菌感染

6神经结节病

系统疾病筛查：肺结节病

结节病是一种原因未明的以多小器官形成免疫性肉芽肿为主要特点的系统性疾病，通常以肺和淋巴结受累最多见，也可以累及眼、皮肤、肝、神经系统等。约2-16%的结节病患者可累及神经系统。神经结节病临床特征包括颅神经病变、视乳头水肿、无菌线脑膜炎、脑积水、癫痫发作、精神症状、脊髓病变以及外周神经病变。脑膜炎最为典型，增强MRI可见脑膜强化。对于长节段横贯性脊髓炎患者，在AQP-4抗体检测阴性后，需要考虑神经结节病的可能。90%的患者有胸部结节病，55%有无症状性心脏结节病，可发生猝死。因此，胸部CT检查非常必要。最常见的胸部CT表现是双侧肺门或纵膈淋巴结肿大，必要时可进行支气管镜下活检术。

图6累及脑膜的神经结节病（增强MRI）

由此可见，与肺部病变相关的神经科疾病还真不少。对于影像学表现为多发脑梗死的患者，需要排查少见的肿瘤栓塞。对于怀疑中枢神经系统转移瘤、副肿瘤神经综合征、Pancoast综合征的患者，排查肺部肿瘤是非常必要的。对于怀疑中枢神经系统结核、隐球菌等致病菌感染，需排查是否有肺部感染。神经结节病很少见，在诊断和鉴别诊断过程中需要对肺部、皮肤等多个系统进行检查。

最后，我想说，肺啊，这些锅得你来背！

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