文献纵览18脑肿胀神经感染性疾病的挑

脑型疟疾是一种常见而且严重的中枢神经系统感染，在发展中国家，脑型疟疾是导致死亡和神经系统疾病的重要原因。同时，也发现其对于热带地区的旅游者的影响与日俱增。脑型疟疾的早期发现同早期治疗同等重要。

最近，美国密歇根州立大学特里·泰勒领衔的研究团队在《新英格兰医学杂志NEJM》上报告说，他们对马拉维近名脑型疟儿童的大脑进行核磁共振成像检查，发现死亡儿童几乎都有严重的脑肿胀（BrainSwelling），而未死亡的儿童这种问题则脑肿胀较少，或者只有一过性脑肿胀。

本文最有意思的地方是对脑水肿进行了评分，目前脑水肿的原因和治疗尚有很多问题（见备注），其原因之一就是目前难以评估脑水肿的程度，从而指导治疗，因此尽管该评分主观性较强，但不妨进一步细化作为临床脑水肿治疗的疗效判定依据，评分如下：

1.明显萎缩（markedatrophy）

2.轻度萎缩（mildatrophy）

3.正常容积（normalvolume）

4.容积略微增加（slightlyincreasedvolume）

5.容积轻度增加（mildlyincreasedvolume）

6.明显但是中度容积增加（obviousbutmoderatelevelsofincreasedbrainvolume）

7.脑沟脑池弥漫性肿胀，容积明显增加但无去骨瓣指征（substantiallyincreasedvolumewithdiffusesulcalandcisternaleffacementbutnoevidenceofherniation）

8.脑沟脑池弥漫性肿胀且需要去骨瓣（sulcalandcisternaleffacementwithevidenceofherniation.）

（可参考PotchenMJ,KampondeniSD,IbrahimK,etal.NeuroInterp:amethodforfacilitatingneuroimagingresearchoncerebralmalaria.Neurology;81:-）

备注：

脑肿胀（Brainswelling），又称脑水肿（Brainedema）或颅内压增高（Elevatedintracranialpressure），是指颅内细胞内或细胞外间质液体增加。颅内压主要和颅内的容积有关，正常情况下包括脑实质、动脉、静脉和脑脊液。当出现水肿或占位时，首先通过影响静脉系统和脑脊液的减少来代偿容积的增大（代偿期，Compensated）；而当水肿或占位增加到一定程度的时候，引起失代偿，静脉、动脉和脑脊液的量都会减少，值得注意的是，此时，少量的容积变化，就会引起颅内压剧烈的改变（斜率增加），叫做Monro-Kellie原则。

值得注意的是，尽管中枢神经系统感染都有颅内压增高，但是其机理并不相同。结核性脑膜炎脑肿胀不明显，但容易引起脑积水，或为脑脊液分泌过多或吸收太少（交通性脑积水），或室为间孔或中脑导水管蛋白沉积（梗阻性脑积水）；对于前者，减少脑脊液分泌的醋甲唑胺治疗有效；对于后者，三脑室底造瘘可以明显缓解。

但是对以脑实质肿胀为主要表现的中枢神经系统感染，如隐球菌性脑膜炎或脑型疟，肿胀引起的容积增加，会引起脑脊液代偿性的分泌减少，不但不易表现为脑积水，而且更容易表现为脑室缩小。此时，甘露醇脱水效果明显，但难以持续；醋甲唑胺进一步引起脑脊液释放减少，但是效果欠佳。因此目前以脑肿胀为主要表现的中枢神经感染性疾病预后往往不良（隐脑即使有效抗真菌，但是颅内压控制难度依旧很大）

随着近年颅内淋巴系统、Glymphaticsystem的发现，以及AQP4和星形胶质细胞在脑水肿中作用的研究进展，脑水肿机理研究取得了突破性进展（待续），因此对脑水肿的临床评估对下一步的工作就很有意义了

离子性水肿；细胞毒性水肿；血管源性水肿

KarlB.Seydel,Etal.BrainSwellingandDeathinChildrenwithCerebralMalaria.NEnglJMed;:-March19,DOI:10./NEJMoa