病例分享椎管内麻醉后应警惕无菌性脑膜

　将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉(又称脊麻或腰麻)、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。椎管内麻醉并发症较少，但是如果发生就比较严重。其中一个较严重的并发症是脑膜炎，为化学性/无菌性脑膜炎，其诊断较难，一般进行排除诊断。近期，PanAfrMedJ杂志上报到了一例剖宫产术中用布比卡因进行腰麻，患者并发脑膜炎，下面让我们一起来学习一下，看看人家是怎么诊断和处理的。

病例介绍

孕产妇，31岁，G3P2，孕39w，行剖宫产手术，无明确既往病史，否认近期上呼吸道或泌尿道感染，否认抗生素治疗或疫苗接种。术前评估为ASAI期，脊髓麻醉在L3-L4间隙90mm25号穿刺针，混合布比卡因2.5ml(12.5mg)0.5ml(25ug)芬太尼进行蛛网膜下腔麻醉。此外接受2g头孢唑林治疗。

围手术期较稳定，患者未出现任何血流动力学异常或呼吸衰竭。患者分娩出一健康男婴，g。术后镇痛用对乙酰氨基酚、奈福泮和酮洛芬。脊髓麻醉后10h，患者出现剧烈头痛、激越、意识丧失。

临床检查：体温36.7℃，血压/65mmHg，脖子僵硬，GSC评分8/15，患者转入ICU，使用芬太尼和咪达唑仑，鉴别诊断：蛛网膜下腔出血、卒中、脑膜炎。患者全血细胞计数12g/dl，WBC/mm，血小板./mm，血糖1.15g/dl，CT扫描显示无异常，MRI显示弥漫性高信号(如图)。脑电图显示较乱，无定位征像。腰椎穿刺检查无阳性发现，蛋白浓度为4g/L，WBCs/mm3，95%PNN，5%淋巴细胞，可溶性抗原阴性。

经验性治疗使用头孢曲松2g/8h，万古霉素1g/12h，联合地塞米松10mg/8h。24h后患者清醒，临床检查发现，无发热、颈部无僵硬，腰穿细菌培养阴性，聚合酶链反应结果阴性，因此考虑诊断无菌性脑膜炎，停止使用抗生素，3天后从ICU出院，15天后随访正常，MRI检查也无异常。

讨论

椎管内麻醉后脑膜炎极少，发生率为1/20，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。

值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用，不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和5%利多卡因可抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和0.5%布比卡因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%，24小时减少99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是椎管内麻醉导致脑膜炎的常见原因。

病例启示

椎管内麻醉后应警惕无菌性脑膜炎的发生。

医博士编译自：DoghmiN,MeskineA1,BenakrouteA,etal.Asepticmeningitisfollowingabupivacainespinalanesthesia.ThePanAfricanmedicaljournal.;27:.doi:10./pamj..27...

作者：木木

来源：医博士

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