各种结核病基础知识和HIV感染诊断的金

1.女，4岁。发热、呕吐1周，双眼呆滞1天。查体：消瘦明显，颈项强直。经治疗无效死亡。尸体解剖见脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布。镜下见渗出物中有淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿。最可能的诊断是A.流行性乙型脑炎B.化脓性脑脊髓膜炎C.真菌性脑膜炎D.结核性脑膜炎E.多发性脑脓肿2.女，28岁，发热，咳嗽两个月，胸部X线片示左上肺不规则片状阴影，予抗结核治疗一月余。查体：T36.5°C。巩膜稍黄染。双肺未闻及干湿啰音。WBC4.3×10^9.N0.55。肝功能检查示：ALT,AST正常。总胆红素40.6umol/l。直接胆红素17.8umol/l。该患者现停用的药物是A.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇E.链霉素

结核病主要由人结核分枝杆菌引起的。一、微生物学1.形态、染色、培养特性和抵抗力（1）形态和染色细长弯曲，可呈分枝状排列，细胞壁含有大量脂质，革兰染色不易着色，抗酸染色呈红色，无鞭毛、菌毛，不形成芽孢。（2）培养特性专性需氧菌，营养要求高，生长缓慢，常用罗氏培养基培养3~4周可形成颗粒状、菜花形乳酪色粗糙型菌落。（3）抵抗力耐酸、碱、自然环境和干燥，对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。2.免疫学特点（1）带菌免疫体内结核菌一旦被清除，免疫力随之消失。（2）抗结核免疫主要是细胞免疫（3）抗结核免疫与IV型超敏反应同时存在二、病理学1.基本病理变化（1）渗出浆液性或浆液纤维素性炎，多发生在早期或病质恶化时。（2）增生形成结核结节，结核结节中心为干酪样坏死，周边为结核肉芽肿，多发生在免疫力较强时。（3）坏死渗出、增生和继发干酪样坏死，多发于免疫力低下或变态反应强烈时。2.转化与结局（1）好转痊愈吸收消散、纤维化。（2）恶化病灶扩大、播散溶解。3.各器官系统的结核病理变化和结局见相应内容，肺结核、肾结核、消化系统结核。三、药理学1.初治凃阳肺结核治疗方案（1）每日用药方案强化期2月，巩固期4月——2HRZE/4HR。（2）间歇用药方案隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期4月——2H3R3Z3E3/4H3R3。2.复治凃阳肺结核治疗方案（1）每日用药方案强化期2月，巩固期4～6月——2HRZSE/4～6HRE。（2）间歇用药方案隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期6月——2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。3.初治凃阴肺结核治疗方案（1）每日用药方案强化期2月，巩固期4月——2HRZ/4HR。（2）间歇用药方案隔日一次或每周3次，强化期2月，巩固期4月——2H3R3Z3/4H3R3。

四、结核菌素试验结果判读48～72小时后观察结果，根据硬结直径判断。≤5mm，阴性；5～9mm，阳性；10～19mm，中度阳性；≥20mm，强阳性。第1例患者脑膜血管扩张淤血，脑底蛛网膜下腔见灰白色胶样渗出物聚集，以脑桥、脚间池、视神经交叉处最明显，并见灰白色粟粒大小结节弥漫分布。镜下见渗出物中有淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿。病变部位是脑膜，从粟粒大小弥漫结节，镜下见淋巴细胞、单核细胞、纤维素及肉芽肿判断本例患者病变以渗出性病变和增生型病变为主。BCD三项脑膜炎中唯有结核性脑膜炎符合如上特征，故选D。第2题患者抗结核治疗1个月出现黄疸，且直接胆红素、间接胆红素、总胆红素均升高，提示患者出现肝细胞损害。抗结核治疗药物中异烟肼、利福平等均可出现肝损，但异烟肼出现更少且黄疸少见，而利福平肝损害多见，易出现黄疸，因此，此时应当停用利福平，故选A。

答案1.D2.A

1.男，44岁。乏力、低热、腹泻伴体重下降3个月。近1年有吸毒史。查体：颌下及腋下淋巴结肿大。对明确诊断最有价值的检查是A.骨髓培养B.血清抗–HIV抗体C.粪便培养D.淋巴结活检E.PPD试验2.艾滋病患者肺部最常见的机会感染的病原体是A.念珠菌B.隐球菌C.衣原体D.肺孢子菌E.弓形虫

艾滋病/AIDS主要由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病，可通过性、血液和母婴传播。HIV主要侵犯和破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫功能受损甚至缺陷，引起各种严重机会感染或肿瘤，最终导致死亡。一、临床表现平均潜伏期9年，可短至数月，也可长达10年。1.急性期初次感染2～4周内，部分患者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤的临床表现，症状轻微，1～3周可缓解。此时CD4+T细胞可一过性下降，CD4+/CD8+比例倒置。可查到P24抗原与HIV。2.无症状期一般持续6～8年，无临床症状，CD4+T细胞持续下降。可查到HIV、P24和抗-HIV。3.艾滋病期CD4+T细胞持续下降，多小于0.2×/mm3，并出现HIV相关症状、各种机会性感染和肿瘤。肺孢子菌肺炎、卡波西肉瘤多见，卡氏肺孢子菌肺炎是艾滋病患者最常见的机会感染和主要的死因。二、实验室检查T细胞减少，特别是CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+≤1.0；可检出HIV抗体或HIV抗原，HIV-1/HIV-2抗体检测是HIV感染诊断的金标准。

三、诊断1.急性期可依据流行病学史、临床表现，抗HIV阳性作出诊断，也可单依据抗HIV阳性作出诊断。2.无症状期可依据流行病学史，抗HIV阳性作出诊断，也可单依据抗HIV阳性作出诊断。3.艾滋病期（1）有流行病学史、抗HIV阳性，出现HIV相关症状/严重机会性感染/出现卡波西肉瘤或其他恶性肿瘤中的任意一项；（2）抗HIV阳性，CD4+T细胞数0.2×/mm3。四、鉴别诊断1.原发性CD4+T细胞减少症无流行病学资料，抗HIV阴性。2.继发性CD4+T细胞减少多见于肿瘤和自身免疫病，抗HIV阴性。

五、治疗1.抗反转录病毒治疗主张联合用药：核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂。孕产妇应用齐多夫定（ZDV）治疗。2.免疫治疗3.治疗并发症如肺孢子菌肺炎、鹅口疮等真菌感染。4.对症支持治疗5.预防性治疗第1例患者有乏力、低热、淋巴结肿大等全身症状，加上患者有静脉药物依赖史，属于艾滋病额高危易感人群，故应检测抗HIV抗体明确患者症状的原因。第2题中肺孢子菌肺炎是AIDS患者最常见的机会感染并发症，即肺孢子菌是最常见的机会感染病原体。

答案1.B2.D