诊断神经系统感染性疾病，基层医生必备

前言

神经系统感染性疾病是神经系统的常见病之一，由于该类疾病的突发性、复杂性、难治性和高危性，再加上基层医生缺乏常见多发神经系统疾病的基础知识、临床诊断经验和检查手段，常使本病在基层的临床诊治存在很多困难。

为此有必要在重视全科医生培训的当今，适当增加一些常见多发神经系统疾病的专科诊疗知识和技能的培训实为当务之急，至少应让基层医生知道所接诊的患者是属于神经系统的专科疾病，以减少不必要的误漏诊、误漏治和误漏转事件的发生。今特提供这方面的简要诊断程序以供参考。

神经系统感染性疾病是指神经系统遭受细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体和寄生虫等多种已知或未知生物病原体所引起的一组炎性疾病的总称。根据神经组织受损部位的不同，分为脑膜和(或)脊膜炎、脑和(或)脊髓炎，以及周围神经炎等不同的临床类型。

总的来说，神经系统感染性疾病的诊断程序必须要解决好下述4个方面的问题。

确定神经系统是否受损

确定神经系统是否受损是诊断过程中的首要问题。主要是依据神经系统是否出现受损的临床症状(如是否有瘫痪、抽搐，有无感觉、吞咽、大小便异常，有无精神症状和意识障碍等)和阳性体征(如阳性脑膜刺激征和巴彬斯基征，以及运动、感觉、腱反射和共济协调功能障碍等)来确定的。临床症状与体征越明显、越弥散，提示病情越严重、病变越广泛。

定位诊断

定位诊断是指对病变位置的推断。主要是在病情陈述和阳性神经体征的基础上，依据神经解剖、生理和病理学基础知识综合分析而推定的。

如仅有脑膜受损的临床症状(如头痛、颈痛和脖子硬)与体征(如双侧克里格征和拉塞格征阳性)，多提示为脑膜病变。

如出现截瘫或四肢瘫，同时伴有瘫痪肢体和躯干部位的相应感觉障碍，以及大小便障碍、失禁、潴留，但无脑神经受损和(或)意识障碍者，多分别提示为胸或颈脊髓病变(感觉障碍水平面越高，提示病变位置越靠近高位脊髓)，如无大小便障碍者多提示为脊髓周围神经病变。

如同时出现一侧偏瘫和另侧眼、面或咽喉部肌肉瘫痪的脑神经损伤者(交叉性瘫痪，即肢体瘫痪和脑神经瘫痪症状不出现在同一侧)，多分别提示为中脑、脑桥和延脑病变(病变位于脑神经瘫痪侧的脑干部位)。

如出现一侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍(即三偏症状)，多提示为对侧大脑内囊病变。

如出现癫痫发作、瘫痪，感觉、语言和意识障碍者，多提示为大脑病变。

如四肢末梢部位同时出现对称性的感觉、运动和自主神经受损症状者，多提示为多发性末梢神经病变。

另外，脑脓肿、脑结核瘤和脑寄生虫病等还可通过CT和(或)MRI检查协助定位诊断。神经系统感染性疾病多呈多灶性和双侧性，但局灶性和单侧性者亦非少见而不可忽视。

定性诊断

定性诊断是指对病变性质的判断。一般情况下，感染多由1种致病菌所引起，然而由2种(双重感染)或2种以上(多重感染)致病菌同时致病的临床病例亦非少见。明确疾病性质的具体步骤如下。

一般依据　发病前的上呼吸道、肠道、五官、皮肤、黏膜或体内原有的感染病史，以及发病初期的发热史等，均可作为感染性病因的线索。

流行病学调查　周围人群或家中有无类似患者及其接触史，发病前是否进入过特定疫区，接触过病兽、病禽或进食过被污染的食物或饮被污染的水。

脑脊液检查　该检查对定性诊断具有极其重要的临床价值，而且是其他检查项目所不能替代的检测指标。包括以下内容：

①外观：如呈云雾状或浑浊者，提示含有大量白细胞、细菌、霉菌；呈脓样或米汤样者提示含有大量脓细胞，见于各类化脓性脑膜炎、脑炎；脑脊液搁置后若出现薄膜样沉淀物者，提示含有大量纤维蛋白，多见于结核性脑膜炎；病毒性感染的脑脊液外观多较清亮。

②白细胞计数：细菌性感染以嗜中性粒细胞增多为主，病毒性感染以淋巴细胞增多为主，寄生虫性感染以嗜酸性粒细胞增多为主，结核性感染以嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的增多和并存较常见。

③生化检查：蛋白定量升高和葡萄糖水平降低主要见于细菌、寄生虫和真菌感染，病毒感染一般无异常改变。

④病原学检查：可通过脑脊液涂片、细菌培养、抗原、抗体，以及感染标志物(如降钙素原、C反应蛋白和内毒素在细菌感染常有增高且与病情相关，病毒感染无异常)等检查，协助病因诊断。

影像学检查　对脑膜炎诊断意义不大，但对脑和脊髓炎性病变具有一定的辅助诊断价值。

鉴别诊断

神经系统感染性疾病应注意与以下3种常见疾病相鉴别。

急性感染性中毒性脑病

系指由中枢神经系统以外的全身性感染性疾病产生的毒性物质，而并非致病菌直接入侵所造成的脑损伤。其基本病理变化为弥漫性脑水肿。

临床主要表现为在全身原发感染性疾病的高热期或退热后再度突发高热、脑受损伤后引发的相应精神神经症状，但无局灶性的神经定位体征；脑脊液检查除压力和蛋白定量有不同水平的增高外，其他各项检查指标基本正常，可与脑炎相鉴别。

蛛网膜下腔出血

多因脑出血、脑动脉瘤或动-静脉畸形破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。由于蛛网膜遭受刺激，引发以头痛、后颈项疼痛、腰痛，以及颈项强直、屈颈困难等脑(脊)膜刺激征为主的临床表现。

患者发病前多有慢性血管性头痛史，发病常较突然，初期无发热等感染症状，脑脊液检查呈血性且无炎性细胞等特点，可与各类脑膜炎相鉴别。

脑膜癌病

多表现为脑外肿瘤的瘤细胞向软脑膜的弥漫性浸润，脑和脊髓实质内可见小的癌巢但无实质性转移。

根据患者无发热症状，但有明显的颅内压升高、脑膜刺激征阳性和原发肿瘤病史，影像学检查已排除颅内其他肿瘤，脑脊液检查常可发现肿瘤细胞，可与其他各类脑膜炎鉴别。

作者：医院神经内科粟秀初

排版：刘清华

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