协和张孝骞教授和他的小本本

　戳上方蓝色字“刀客特”订阅我刀一句在六十多年的医学实践中，张孝骞教授很重视临床第一手资料，询问病史，亲自动手临床查体，认真仔细。他更重视资料的搜集和积累，每次门诊或查房随身必带上小本本。来源：健康界作者：医院陈德昌

我不是协和八年制毕业生，也不是内科大夫。早在上海做住院大夫时，就知道医院有位张孝骞教授，知识渊博，诲人不倦，令人敬仰。医院工作，听闻张教授诊断疑难病独有一功，在大家都拿不定主意、众说纷纭的时候，他能提出独到的设想和判断。学生们一时未必能知道他是怎么想出来的，但最后的结果往往证明他的诊断是正确的。是神话吗？不是。有某种秘密武器吗？没有。故事要从张孝骞教授和他的小本本说起。

在六十多年的医学实践中，张孝骞教授很重视临床第一手资料，询问病史，亲自动手临床查体，认真仔细。他更重视资料的搜集和积累，每次门诊或查房随身必带上小本本。遇到疑难病症，就把病人姓名、病情要点记录在他的小本本上，经年累月，乐此不疲。张老在小本本上究竟记录了什么呢？传说最多的，或有十来个病例，比较有代表性。

张教授好读书，读的文献也多。最新一期的医学杂志即将上架之前，他会到图书馆预约。他像海绵一样吸收着新知识。有一位病人，大量腹水，病因不明。他仔细查看病人后，提出甲状腺功能低下的可能性。年轻大夫认为老主任的想法太离奇。张教授说：甲低造成大量腹水的确罕见，然而曾有文献报道，你可以到图书馆的第X排书架第X层找到相关资料。实验室检查结果验证了张教授的诊断。还有一位女病人黄疸、低血糖、长黑胡子，他认真问诊查体后诊断为胆道肿瘤。学生们疑惑不解。张老解释：这是一种能分泌肽物质的肿瘤。你们去查一查图书馆的文献，那上面有这类病例的记载。影像学检查同样证实了张老的判断。

临床诊断的两个步骤：收集资料、分析整理资料

张教授主张读书，但是，他最反对临床大夫只顾埋头读书，不仔细观察病人病情的变化，不注重临床细节问题的发现和解决。他告诫学生，不要做看书的郎中。他说英语中的bedside，是指临床大夫必须贴近病人的床。亲临实践是他对年轻大夫的要求。

张教授认为，临床诊断可分两个步骤，第一个步骤是收集资料。他说：其中最重要的，我认为是病史，因为病史是病人来求医的直接原因。事实上，大约50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断。马寅初夫人得了怪病，一感冒就发生休克。医院检查，诊断不明。医院，张教授询问病史，得知她30年前临产大出血，曾在协和接受治疗。他推断临产大出血，可以引发脑垂体坏死，致使甲状腺、肾上腺等激素分泌不足。感染诱发应激反应，病人就容易发生休克。他初步诊断为席汉综合征。激素测定结果亦证实他的推理是正确的。张教授是怎么找出诊断线索的呢？首先是细心询问病史。帮助他回忆起病人30年前病史的是他随身携带的小本本上的记录。

作出临床诊断，需要收集资料，其中也包括体格检查和病程的观察。张教授经过细致查体，发现了别人发现不了的体征，提出了别人想不到的诊断。一位年轻人被诊断患有原发性高血压，通俗地讲就是原因不明。张教授查体发现病人外耳道有个小结节。经多科检查，认定这是一种交感神经节细胞瘤，原发部位在颈静脉体，从颈静脉孔进入颞骨，从外耳道长出。手术切除肿瘤后，病人的血压恢复正常。另有一位病人多年来按结核性脑膜炎治疗，效果不好。张教授查体发现病人后颈部有个肿大的淋巴结，他怀疑病根可能就在这里。最后结果显示病人罹患一种叫传染性单核细胞增多症的神经系统并发症，可以自然好转。停止原有治疗后，病人很快痊愈。

临床诊断的第二个步骤是分析整理资料。一位男性病人，医院住院检查。因鼻塞、声音嘶哑以及皮肤结节、皮肤浅层溃疡等，曾取声带和皮肤损害处组织做活检，病理报告为卡波西肉瘤。经过一段激素治疗，病情反而加重，遂转来北京求治，收住皮肤科病房。医院大夫谁也没有见过这种病，要来多科会诊。皮肤科认为是不典型的卡波西肉瘤，耳鼻喉科认为可能是马鼻疽，病理科不能断言是卡波西肉瘤。在京出席皮肤病学会学术会议的几位专家被邀来会诊，众专家也被这一难题难住了。诊断不明，病情继续。张孝骞教授闻讯，亲自到病人床边，仔细检查，提出可能是韦格纳肉芽肿的拟诊。他随即到图书馆查阅文献。经过一番思考，向有关大夫说明自己提出该假设的依据。他也坦言自己没有经验，意见仅供参考。两个月后，病人死亡。尸检病理结果证实张教授的诊断是正确的。这也是我国发现的第一例韦格纳肉芽肿病。另一位病人痰中带血，下肢水肿，尿中有红细胞，初步诊断为肺-肾出血综合征。起初张教授同意这个诊断。回到办公室后，他静下来沉思，对自己同意了的诊断产生了疑问。第二天，他再次查体，发现病人患的是游走性血栓静脉炎，因此才造成肺、肾等多器官损害。所谓肺-肾出血综合症是假象。为此他纠正了最初拟订的诊断和治疗方案。

张孝骞教授和他的小本本究竟告诉了我们什么呢？在过去很长一段时间里，我比较注意跟踪专业领域内的新进展，阅读杂志的前沿文章，以为如此方可以保持我的知识与时俱进，是做学问之道。其实不尽然。张教授的治学经验告诉我们，贴近病人床边更为重要。我们需要从临床观察中去发现新的问题。临床意外发现的一些异常体征，若轻易放过，很可能错失一次正确诊断的机会。研究课题要从临床中来，成果要反馈到临床中去，而不是从文章中来，到文章中去。跟踪医学前沿进展，可以让我知道自己的知识处在什么水平，知道我在做的研究是不是别人巳经做过了，或者正在做着，仅此而已。这就是为什么张教授反对临床大夫做看书的郎中。若不然，我们能够模仿，但不会有所发现，更谈不上能有所创新。

治学的方法论：联想力和批判性思维

诊断疑难病症是一种艰苦思索的过程。为搜集资料，他强调治学的方法论。为做好资料的分析和整理，他推崇联想力和批判性思维。搜集资料，要非常重视第一手资料。比如说，外耳道一个小结节，后颈部的肿大淋巴结等，其他内科大夫已有发现，他们或许认为体征没有意义，轻易放过了。也有内科大夫做了体检，没有发现。张教授检查了，发现了，没有放过。为什么这样一连串的传奇故事都集中在张孝骞教授身上呢？张老说过：查体的细致性、全面性是没有限度的，但是在一定程度上，人们只能看到自己要求的东西。如果临床大夫头脑中，没有正确的方法论指导，对于病史的特点以及听诊触诊发现的异常体征，可以视而不见，听而不闻。因此，要有那种强烈的好奇心，透过查体中的意外发现，去追究发病的深层原因，目的是为了找到正确的诊断。最后诊断可以与初次诊断完全相反，医学才会有进步。张老如是说。

同样，张教授之所以能发现韦格纳肉芽肿病，也得益于他治学的方法论。他重视第一手资料，亲自问诊查体。他注意到在皮肤科和耳鼻喉科已经发现的问题以外，病人双眼突出、剧烈咳嗽、血尿、头痛、呕吐、高烧等症状，还未得到切实的解释。他把多个器官功能的异常表现，归纳到病人整体上来考虑，就得出了正确的诊断。此外，他把病人的异常体症与大量腹水联系起来，发现了甲状腺功能低下；把一位女病人黄疸和长黑胡子联系起来，发现了胆道肿瘤。张教授能够综合同一病人身上出现的多种不同的症状，找出其间的内在联系，展示他活跃的联想力。

再举马寅初夫人的例子。马夫人主诉一感冒就休克。张教授博学，他按逻辑推理，知道严重出血性休克可以导致垂体坏死，此乃顺理成章。然而令人惊叹的是，他怎么能从一感冒就休克那样的怪病，联想到30年前发生的临产大出血，从而找出两者之间的内在联系呢？我想，这就是张老长期刻苦努力养成的科学素质，决非一日之功。

张孝骞教授告诫他的学生们，建立诊断时，切忌过于自信，思想僵化、不能接受新的想法。为什么起初诊断为肺-肾出血综合征的病人，后被张教授推翻了自己的诊断，改为游走性血栓静脉炎？这是因为他爱反复思考，多提出疑问。他说：不要对原来的诊断恋恋不舍，认识不是一次完成的，病情在改变，我们的思想也要随之改变，

守株待兔，永远也得不到这只兔子。要多问几个为什么，不要简单地接受已经拟定的诊断，不被习以为常的东西所束缚。好奇心将促使我们去追究现象背面的本质。然而，批判性思维不可或缺。要敢于怀疑那些看来似乎成熟的老概念，敢于挑战过去，挑战专业领域内某些领军人物的权威性意见，当然也包括挑战自已。张教授这么说的，也是这么做的。眼下学术会议报告多，讨论少，几乎没有争论，这是不正常的。好奇心和批判性思维能力是科学发现和创新的推动力。

张教授曾批评有些临床大夫，缺乏在病人床边查体或者观察病情的兴趣，依靠一个或几个实验室检查来做出特异性诊断，或者撒大网地做检查，而忽视了从病人整体出发来考虑问题。早在六十多年前，张教授就提出这样的告诫。可眼下，我们还可以见到有些大夫，走到病人床边而不带听诊器，没有耐心查体，过多地依赖CT、MRI等影像学扫描技术，缺乏目的性和针对性。毋容置疑，这种现象也是不正常的。张教授治学的方法论，他所推崇的批判性思维，至今仍有着现实意义。

作者：医院重症医学科陈德昌

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