结核性脑膜炎治疗一表通

结核性脑膜炎（TBM）是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，是结核病中最严重的病型，据估计每年约有,例新发病例。TBM患者如果用药不及时，则病死率很高，因此，早期和彻底治疗是争取良好预后的关键。

常用药物

药物敏感性TBM的治疗主要基于抗结核治疗的方案。WHO推荐利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月，之后利福平和异烟肼治疗10个月。

TBM治疗的推荐剂量和频率与肺结核治疗相同，尽管担心利福平不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，CSF是血中浓度的10%～20%，但已超过最低抑菌浓度。此外，乙胺丁醇不能穿过血脑屏障，即使它发炎了。

儿童较成人一般需要更高的perkg剂量以达到相似的抗结核药物暴露程度，这种差异在当前儿科抗结核病治疗指南中有所体现。

肺结核治疗强化阶段添加第四种药物（通常是乙胺丁醇）主要是克服异烟肼耐药；如果细菌易受异烟肼影响，则加用乙胺丁醇并不会提高细菌的杀死率或改善结局。相比之下，在TBM治疗中，添加第四种药物的原因是克服异烟肼耐药的潜在不良反应。然而，鉴于利福平血脑屏障渗透性较差，因此在TBM治疗中加用第四种药物对整体细菌杀死率和增加患者生存率可能有很大作用。

耐药结核病的治疗

在由异烟肼耐药菌引起的疾病中，临床试验数据显示，高剂量利福平和加用第五种药物左氧氟沙星可以提高患者的生存率。观察性数据还表明，异烟肼耐药对生存率的不良影响可通过在整个治疗中处方吡嗪酰胺治疗来减少。

同时对利福平和异烟肼都具有耐药性，对于TBM结局来说是灾难性的，死亡率80%。耐多药TBM的最佳治疗方案并不明确，但直到额外的数据可用时，WHO推荐的耐多药结核病的治疗方案应该被使用。特别是具有很好CSF渗透性的二线药物，包括氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、环丝氨酸和利奈唑胺；吡嗪酰胺和高剂量异烟肼也常在二线治疗中使用，也具有良好的CSF渗透性。

激素的使用

肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在年就开始使用，但至今仍存在争议，Schoeman等指出结脑患者口服泼尼松龙后，脑脊液中的蛋白含量和球蛋白水平明显下降，说明激素对于脑脊液的改善有一定意义。

目前，愈来愈多的学者倾向于使用激素，而且使用的时机越早越好。激素必须与有效的抗结核药物同时应用，对急性期患者要优于亚急性及慢性结脑患者。不过，在激素减量过程中，必须仔细观察病情变化，尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。

CSF置换及鞘内注药

CSF置换及鞘内注药是治疗结脑的一种有效方法，对有颅压增高现象的患者，适当“放液”，可以降低颅内压，引流出含高浓度蛋白质的脑脊液，可缓解头痛、呕吐等症状达36h左右。放出病变的脑脊液而置换温生理盐水，起“清洗”作用，可继续有效降低脑脊液内的蛋白浓度。

鞘内注入异烟肼、地塞米松等，有助于药物直接作用于脑室内膜及软脑膜，使脑池、蛛网膜下腔中走行的颅神经和血管局部药物浓度增高，能有效地控制结脑的炎性反应。

有人认为，在以下情况下可考虑鞘内或侧脑室注药：

①晚期严重的病例、病程迁延的慢性期病例，正规治疗效果不佳者；

②激素减量过程不顺利，脑脊液不见好转或有反跳现象，继续减激素有困难者；

③复治病例，避免再口服激素致严重的不良反应者；

④治疗过程中出现肝功能异常，被迫停用异烟肼者；

⑤脑脊液蛋白含量超过mg/L，可能产生粘连、梗阻者；

⑥侧脑室穿刺引流，证明有较严重的室管膜炎时，可侧脑室内注药。

总结

下表列出了结核性脑膜炎治疗过程中的常用药物及其推荐剂量。

参考文献：

1.RobertJ.Wilkinson,UrsulaRohlwink,etal.Tuberculousmeningitis.Naturereviews.Neurology.,13(10):-

2.黄仕雄,欧阳锋,吴婵姬.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学,,21(1):15-17.

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