六一特辑远离这些传染病孩子们天天都

万物生长的季节,细菌与病毒也会乘机大肆繁殖。儿童由于正处于生长阶段,各个器官的发育尚不完善,免疫力较差,所以极易受到病毒和细菌的攻击。儿童因其抵抗力较弱,一旦发生传染病,如果治疗不及时,将产生极为严重的后果，本期主要就手足口病、乙脑、水痘、流行性腮腺炎、麻疹这五种常见传染病的诊治进行了探讨。

手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现：

普通病例表现

1.急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

2.重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

a)神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

b)呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

c)循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

二、实验室检查：

a）血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

b）血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。

c）脑脊液检查：神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

d）病原学检查：肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

e）血清学检查：急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

a）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。

b）磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

c）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

d）超声心动图：左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

e）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准：

（一）临床诊断病例

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。

五、诊断鉴别

（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

（二）重症病例：

1．与其它中枢神经系统感染鉴别

（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

2．与重症肺炎鉴别

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例。

a）持续高热不退。

b）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

c）呼吸、心率增快。

d）出冷汗、末梢循环不良。

e）高血压或低血压。

f）外周血白细胞计数明显增高。

g）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

A）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

B）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

C）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

D）具备以下情况之一者应住院治疗

a)嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

b)肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

c)呼吸浅促、困难。

d)面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

八、治疗

（一）普通病例

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1．神经系统受累治疗

（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。

（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2．呼吸、循环衰竭治疗

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。

3．恢复期治疗

（1）避免继发呼吸道等感染。

（2）促进各脏器功能恢复。

（3）功能康复治疗或中西医结合治疗

流行性乙脑

乙脑是由乙脑病毒经蚊虫叮咬传播引起的一种以脑实质为主要病变的急性传染病。以2~6岁儿童发病率最高。好发于夏季，其临床特征为高热、意识障碍、惊厥，重者可有呼吸衰竭。本病的病死率高，部分存活者可留下不同程度的后遗症。自实施乙脑疫苗接种及生活条件的改善，乙脑的发病率明显下降。但近年住院病例有上升的趋势。

一、临床表现：

潜伏期:6~16天

前驱期:一般持续3天左右。起病多急骤，体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。

极期：病程第4～10天

（1）高热：体温高达39～40℃以上。热度越高，热程越长则病情越重。

（2）意识障碍：嗜睡、昏迷。

（3）惊厥或抽搐。

重症患儿可出现中枢性呼衰和（或）循环衰竭

恢复期：1个月以上

后遗症期

二、实验室检查

外周血白细胞计数:病初多在10~20×/L,N增高至80%以上。

脑脊液：压力增高，呈非化脓性炎症改变（外观清亮，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常，白细胞增高，多在50-×/L，早期多核细胞为主，后期单核细胞为主。

一个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑IgM抗体阳性。

恢复期血清中抗乙脑IgG抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者，或急性期抗乙脑IgG抗体阴性，恢复期阳性者。

乙脑病毒分离：从脑脊液、或脑组织、或血清分离乙脑病毒阳性。

三、诊断标准：根据流行病学资料、临床症状和体征以及实验室检查结果的综合分析进行诊断，但确诊则需要依靠抗体检查或病原分离。

(一)流行病学：在我国流行区内，大多数病例集中在7~9月，南方早一个月，多发生于儿童

(二)临床症状和体征

1．急性起病，发热头痛、喷射性呕吐、嗜睡，伴有脑膜刺激症状。

2．急性起病，发烧2-3天后出现不同程度的意识障碍，如昏迷、惊厥、抽搐、肢体痉挛性麻痹等中枢神经系统，或发展至中枢性呼吸循环衰竭。

（三）实验室检查

血常规和脑脊液结果。

※注意：如有明显颅高压表现时，暂不宜作腰穿，以免诱发脑疝。

四、诊断鉴别：

其他病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、中毒性菌痢、结核性脑膜炎、脑型疟疾

五、确诊：

一个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑IgM抗体阳性。

恢复期血清中抗乙脑IgG抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者，或急性期抗乙脑IgG抗体阴性，恢复期阳性者。

乙脑病毒分离：从脑脊液、或脑组织、或血清分离乙脑病毒阳性。

六、治疗

目前尚无特效抗病毒药物，主要是对症、支持、综合治疗。必须重视对症治疗，要认真把好“三关”，即高热关、惊厥关和呼吸衰竭关。具体办法如下：

（一）降温：高烧易发生惊厥，可加重脑水肿，诱发呼吸衰竭，故必须及时降温，最好把体温控制在38.5℃以下（肛表），头部温度力争降到36℃左右，其方法有物理降温、药物降温和激素等。

（二）镇静：乙脑患者因头痛剧烈，常有烦躁不安，因颅压增高易发生惊厥，故应给以适量镇静剂以防止发生惊厥。如果遇抽搐患者则应尽快地用镇静剂予以控制。

（三）防止呼吸衰竭：重症病例早期可发生颅压增高。在防治颅压增高上首先要防止痰堵造成换气不佳的缺氧，故应多让病人侧睡，防止昏迷时舌根后坠。若已出现痰堵，可考虑气管插管或切开，以改善肺部的换气功能。当出现脑水肿或脑疝，引起呼吸衰竭时，应立即给以脱水剂。如病人有缺氧表现，则应早期给氧，如病人出现呼吸表浅或节律不齐时，应采用呼吸兴奋剂。

此外，支持、综合治疗亦应重视，如认真细致的护理，高热量多维生素的营养性流质，保持水和电解质平衡、预防继发感染等。

如治疗不及时病死率高达约10%-20%左右，部分病人（约30%左右）遗留不同程度的后遗症，如痴呆、半身不遂、精神失常、记忆力和智力减退等。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗病人对降低病死率和致残率是很重要的。

七、预防

预防接种：乙脑疫苗，接种时间应在流行季节前1-3个月完成。

防蚊灭蚊，消灭蚊虫孳生地

控制中间宿主：猪

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性发疹性传染病。一般初次感染时都发生水痘，再度感染同样的病原体时则出现带状疱疹。易感儿发病率可达95%,学龄期儿童(6～9y)、冬末春初多见,通过接触、飞沫传播

一、诊断

流行病学史约2～３周前有水痘接触史

临床表现

A、典型水痘：

发热与皮疹同时发生，或无热即出疹

皮疹分布及特点：皮疹呈向心性分布,头皮及躯干多,粘膜也出现水痘：口腔，结膜，生殖器。斑疹→斑丘疹→水疱疹→出现脐凹现象，破溃结痂分批出现,向心分布,可见上述三种皮疹同时存在,伴痒感——重要特征(俗称四世同堂)。1～3周结痂脱落，不留疤痕，有继发感染者留下永久性小疤痕

B、重症水痘:多发生在免疫功能受损病儿

高热、全身中毒症状皮疹呈：出血性、暴发性、坏疽性，呈离心性分布

C、先天性水痘：孕期(尤其是早期)感染病情凶险、病死率高、可伴有先天畸形和神经受损表现

二、并发症：

皮肤继发细菌感染：脓疱疮，丹毒

继发性血小板减少：皮肤内脏出血

肺炎（不常见）、神经系统可见水痘后脑炎、格－巴综合征、少数可发生心肌炎、肝炎

三、实验室检查

外周血白细胞计数：正常或稍低

病毒分离,从疱疹液中可分离出病毒

恢复期血清抗体滴度4倍以上升高有回顾性诊断意义.

PCR法检测水痘胞浆、咽喉分泌物中VZV-DNA阳性。

四、诊断鉴别

主要与丘疹样荨麻疹相鉴别，后都四肢多见，疱疹硬，不易破，形态单一

五、治疗：加强护理、局部治疗、全身治疗：

a）抗病毒——无环鸟苷（阿昔洛韦）、干扰素

b)抗生素——继发细菌感染时

c)禁用激素

六、预防

控制感染源：a)隔离患儿至皮疹全部结痂b)有接触的易感者应检疫3周

主动免疫：注射水痘减毒活疫苗

被动免疫：注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白用于:大量用激素、免疫抑制剂、恶性病儿接触水痘72h内肌注，可起预防作用

麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,具有高度传染性；临床特征为：发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）和全身性斑丘疹。

一、诊断：

1、了解流行病学史

当地麻疹流行史、麻疹病人接触史和患儿麻疹免疫接种史。

发病前8天~2周是否有麻疹接触史

2、临床特点

a)前驱期：指从发热至出疹,一般为3~4天

主要表现：发热、上呼吸道炎症、眼结合膜炎、麻疹粘膜斑（这是早期诊断麻疹的重要体征）

时间：发疹前24~48小时出现

位置：开始对着下臼齿的颊粘膜上；以后累及整个颊部并蔓延至唇部粘膜

形态：直径约1mm的灰白色小点，外有红晕

发展：1天内很快增多，皮疹出现后逐渐消失

b)出疹期

在发热3~5天后出现,持续3-5天

出疹顺序：耳后、发际→额、面部→颈→躯干→四肢,达手掌、足底

皮疹性质:红色斑丘疹，疹间皮肤正常

c)恢复期　

皮疹按出疹先后顺序消退,伴有细小脱屑及棕色色素沉着,经1～2周消失。

色素沉着在疾病的晚期有诊断价值

二、麻疹主要并发症：肺炎、脑炎、肠炎（严重脱水）、角膜炎（青光眼）

三、实验室检查：

血常规：WBC↓,L↑。

在出疹前2天至疹后1天，鼻咽分泌物涂片镜检，可找到多核巨细胞。

发热期血、尿、鼻咽分泌物中可检出病毒颗粒。

血清病毒抗体在恢复期4倍以上升高。

四、鉴别诊断

五、治疗：无特殊治疗，重点在加强护理、对症处理和防治并发症

对症治疗：a)高热时可用小量退热剂，慎用退热药；

b)烦躁者镇静；剧咳时镇咳祛痰；

c)继发细菌感染可给抗生素，补充维生素A。

治疗并发症：a)麻疹肺炎：抗生素

b)麻疹喉炎：抗生素，激素

c)严重呼吸道梗阻者，必要时气管切开

六、流行病学(epidemiology)　

a)传染源：急性期患者、亚临床型带病毒者 　　

b)易感性：人类对麻疹病毒普遍易感

c)易感者：未曾患过麻疹或未接种过麻疹疫苗者

七、预防(prevention)

a)控制传染源：隔离患者：出疹后５天,并发肺炎者则延至疹后10天

b)接触过麻疹的易感者：隔离检疫3周

c)保护易感人群：主动免疫、被动免疫

流行性腮腺炎俗称痄腮，是小儿常见的急性呼吸道传染病。以腮腺肿大及疼痛为特征，累及各种腺体组织及神经系统，为非化脓性炎症，冬春季为流行高峰,其它季节可以散发。传染源为病人及隐性感染者。唾液飞沫传播。

一、临床表现

1、潜伏期：14~21天，平均18天

2、前驱期：以发热、肌痛及全身不适为表现，少数可以以脑膜刺激症状起病

3、腮肿期：一般1~3天达高峰，持续4~5天，整个过程6~10天，最长2周。热程一般3~7天。

4、腮腺情况

a）肿大顺序：一侧→双侧→颌→舌下腺

b)肿大部位：以耳垂为中心发展

c)色泽：亮而不红质地：坚韧、触痛边界：不清

d)腮腺导管：堵塞，开口红肿、无脓

e)加重因素：言语、进食、咀嚼

f)淀粉酶：增高

二、并发症：

1、神经系统：脑膜炎、脑膜脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎、耳聋

2、生殖系统：睾丸炎、卵巢炎

3、胰腺炎（少见）、心肌炎、乳腺炎、肾炎、泪腺炎

三、实验室检查：

1、外周血象：白细胞总数正常，淋巴细胞比例增加

2、淀粉酶：增高与腮腺肿胀程度呈正比

3、血清学检查：特异性抗体检测IgM+病毒分离(早期，唾液、血尿、脑脊液，可做病毒分离)

四、诊断：通过详细询问病史，体格检查结合流行病学资料诊断不难

五、鉴别诊断：化脓性腮腺炎、其它病毒引起的腮腺炎、其它原因引起的腮腺肿大：白血病

六、治疗：

a)一般及对症治疗：呼吸道隔离，解热镇痛药，补液

b)腮腺处理：忌酸性食物，金黄散外敷

c）抗病毒药物;干扰素、利巴韦林、

d）糖皮质激素：症状重及有并发症

e)睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎处理

七、预防

1、管理传染源：呼吸道隔离7～10天或腮肿消退

2、切断传播途径：通风换气，食醋蒸熏等

3、保护易感人群：被动免疫：肌注丙种球蛋白

主动免疫：减毒活疫苗

药物预防：板兰根等

编辑：曹希审校：吴红曼