半月神经节阿霉素化学损毁术与射频热凝术对

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期

带状疱疹后遗神经痛(PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，药物保守治疗效果欠佳[1,2]。对保守治疗无效的顽固性PHN患者，在严格把握适应证及遵守操作规范的基础上可进行选择性神经毁损术，如半月神经节阿霉素化学损毁术及热凝射频术。而术后面部麻木、角膜溃疡等是半月神经节射频热凝术常见并发症[3,4]。本研究拟比较半月神经节阿霉素化学损毁术与射频热凝术对头面部PHN的疗效，为临床应用提供参考。

资料与方法

病例选择及分组　本研究已获本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选择头面部上颌和/或下颌神经支配区PHN患者95例，性别不限，年龄55～90岁，病程6个月至3年，存在明显神经病理性疼痛，经规范药物(加巴喷丁、氟哌噻吨美利曲辛片和羟考酮缓释片)联合治疗1个月以上仍效果不佳或无法耐受药物副作用，视觉模拟评分法(VAS)评分≥6分，无麻木症状，心、肺、肝、肾功能未见明显异常，非妊娠，未合并恶性肿瘤。采用随机数字表法分2组：阿霉素化学损毁术组(ADM组，n＝48)和射频热凝术组(RFT组，n＝47)。

治疗方法　术前禁食水6h，2组均采用在64排螺旋CT(GeneralElectric公司，美国)引导下行Hartel前入路经卵圆孔穿刺，在患侧口角外下2.5～3.0cm处进针，1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺方向正面观对准穿刺点与同侧瞳孔下方的连线方向，侧面观对准穿刺点与外耳孔前2.5cm处的连线方向，缓慢进针至卵圆孔，进入卵圆孔时可伴有突破感，在CT横断面及冠状面扫描及三维重建下可确定针尖达卵圆孔内口。ADM组穿刺针针尖达卵圆孔内口回抽无血及脑脊液后注射试验量1%利多卡因0.5ml，20min后疼痛减轻或消失，皮肤感觉减退范围符合上颌和/或下颌神经支配区域，视物无复视、重影及其他异常症状和体征时，缓慢注射0.5%阿霉素(10mg/支，批号：H，广东深圳万乐药业有限公司)2.5mg(0.5ml)，5min后注射复方倍他米松(批号：J，Schering-Plough公司，比利时)1ml。RFT组Hartel前入路方法穿刺至卵圆孔内口(具体操作同前)，再进针0.6～1.0cm，可达半月神经节，进针过程中可有穿透筋膜的突破感，患者可出现剧烈疼痛。根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置，半月神经节偏外偏浅方向为下颌支神经根位置，偏内偏深方向为眼支神经根(三叉神经第1支)的位置，中间为上颌支神经根的位置，在CT横断面及冠状面扫描及三维重建下确认针尖达卵圆孔内，深度不超过斜波。射频电极插入穿刺针内，用频率Hz、电流3mA测试感觉神经，原疼痛区域出现放电样疼痛、麻木证实已达到相应的靶点，定位准确后行射频热凝术，开始温度为50℃，缓慢升温，最后温度70℃，持续时间60s，共3个周期，射频热凝术过程中患者疼痛不能耐受则辅助丙泊酚1.5～2.0mg/kg静脉麻醉，对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。术毕退针至卵圆孔内口注射复方倍他米松1ml。

评价指标　于治疗前和治疗后1、7d、1、3、6和12个月时进行VAS评分和简化麦吉尔评分(SF-MPQ评分)。以治疗后VAS加权值评定疗效，VAS加权值＝(治疗前VAS评分－治疗后VAS评分)÷治疗前VAS评分×%。临床治愈：VAS加权值≥75%；显效：VAS加权值50%～75%；有效：VAS加权值为25%～50%；无效：VAS加权值25%。治疗有效率＝临床治愈＋显效＋有效。记录术后3个月内治疗相关并发症发生情况。

统计学处理　采用SPSS13.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与治疗前比较，ADM组和RFT组治疗后VAS评分和SF-MPQ评分降低(P0.05)。与RFT组比较，ADM组治疗前VAS评分和SF-MPQ评分差异无统计学意义(P0.05)，治疗后1和7d时VAS评分和SF-MPQ评分升高，治疗后6和12个月时VAS评分和SF-MPQ评分降低(P0.05)。见表2。

与RFT组比较，ADM组治疗后1和7d治疗有效率降低，治疗后6和12个月治疗有效率升高(P0.05)，见表3。

与RFT组比较，ADM组面部麻木和感觉减退、咀嚼肌无力、角膜反射减弱发生率降低(P0.05)，见表4。

讨论

阿霉素可沿神经轴突逆行性运输至相应神经元胞体，引起神经元变性、凋亡或坏死，达到感觉神经节化学性切除术效果，0.5%～1.0%阿霉素神经内注射可治疗顽固性神经痛[5,6]。前期研究证实0.5%阿霉素卵圆孔内注射治疗三叉神经痛效果确切，无严重并发症发生[7,8]，因此，本研究参考上述文献和前期研究结果，选择卵圆孔内注射0.5%阿霉素2.5mg用于治疗头面部PHN。射频热凝术通过高温引起蛋白凝固，导致神经组织失去生物活性阻断传导从而达到镇痛效果[9,10]。前期研究表明，阿霉素卵圆孔内注射治疗三叉神经眼支痛安全、有效[11]，但半月神经节射频热凝术用于治疗治疗三叉神经痛眼支痛时角膜溃疡、失明等并发症发生率较上颌和下颌神经痛升高[9,10]，所以本研究选择上颌和/或下颌神经受累的头面部PHN。

本研究结果显示与治疗前比较，与RFT组比较，ADM组治疗后1和7d时VAS评分和SF-MPQ评分升高，治疗有效降低；治疗后6和12个月时VAS评分和SF-MPQ评分降低，治疗有效率升高，提示半月神经节阿霉素化学损毁术治疗头面部PHN的远期效果优于半月神经节射频热凝术。分析原因可能为阿霉素主要通过化学性感觉神经节损毁达到镇痛效果，给药1～2周时神经节神经元可见细胞水肿、线粒体肿胀，溶酶体改变等，4周时神经元均质化、纤维化[12]，神经元传导功能的阻断需要一定的时间，而射频热凝术通过高温引起神经组织蛋白质变性凝固即刻阻断神经传导达到镇痛效果，而热凝术后神经纤维可再生及传导功能部分恢复。

本研究中与RFT组比较，ADM组面部麻木和感觉减退、咀嚼肌乏力发生率明显降低，且未见痛性麻木、角膜反射减弱、张口受限等并发症发生。CT引导及三维重建下可清晰地观察穿刺针的路径、方向及针尖深度及位置，能最大程度避免穿刺针直接刺入半月神经节及Meckel腔，避免半月神经节机械损伤及注入损毁药物后有可能产生的神经损伤、化学性脑膜炎、脑神经炎等严重并发症。

本研究纳入的头面部PHN患者病程在个6月～3年，且不包括眼支痛患者，而对病程超过3年患者及眼支痛的PHN患者的疗效有待于进一步探讨。

综上所述，与半月神经节射频热凝术比较，半月神经节阿霉素化学损毁术治疗头面部PHN的远期效果增强，安全性较高。

参　考　文　献