精彩回顾陆教授周二见MDT会议20

年01月24日，由阿斯利康公司主办，医者纵横多学科平台承办的肺癌网络MDT讨论会如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、河北、安徽、浙江联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队；分医院刘欣燕教授团队、医院汪睿教授团队、浙江大医院袁瑛教授团队。

本次会议共讨论了3个精彩病例，下面和小编一起来回顾一下本场讨论点吧！

上海主会场

本次会议共讨论了三个精彩病例，

下面和小编一起来回顾一下吧！

病例一晚期肺腺癌（ⅢA期），EGFR基因突变型的下一步治疗方案？

首医院戴献利教授分享的一例晚期肺腺癌（ⅢA期），EGFR基因突变型的44岁女性患者。患者于-12-06因“间断右侧胸痛伴咳嗽1月，胸闷、气短1天”入院。诊断为：左肺腺癌pT1N2M0（ⅢA期），EGFR基因突变型。

诊疗过程

基本情况

患者女性，44岁

-12-06因“间断右侧胸痛伴咳嗽1月，胸闷、气短1天”入院。

无吸烟、饮酒史，否认肿瘤家族史。

查体：T36.1℃，P次/分，R20次/分，BP/85mmHg，神清语利，全身浅表淋巴结未触及肿大，右肺中下叩浊音，左肺叩清音，右肺中下呼吸音减低，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见异常，双下肢无水肿。

肿瘤标志物：血CEA：6.43ng/ml；NSE:18.58ng/ml；SCC:0.5ng/ml。

D-二聚体：2.83ug/ml。

T细胞亚群：CD3+55.32%,CD3+CD4+35.64%,CD3+CD8+19.8%(22%),Th/Ts1.8。

PPD试验阴性。痰抗酸染色阴性。痰病理未发现瘤细胞。

胸部CT（外院-12-1）：右侧中量胸腔积液，左肺下叶软组织结节，大小约2.5×2.5cm，边缘见分叶。

病史介绍

-12-06右侧胸腔穿刺术：胸水患侧约ml。

胸水LDH/血LDH＞0.6，提示渗出液。

两次胸水病理：未查见瘤细胞（-）。

-12-12内科电子胸腔镜：壁层胸膜充血、增厚，可见多发结节及纤维粘连。

胸腔镜活检病理：肉芽肿性病变伴炎性纤维素性渗出，符合结核。

LCA(+),CD68(+),抗酸(-)。

（给予胸腔放胸水，HRZE规律抗结核治疗，患者胸水吸收好转，结核稳定。）

-12-24胸部增强CT：

左肺下叶前基底段团块结节，大小约2.5×2.5cm，周围无卫星病灶，密度不均匀，似可见胸膜牵拉征，边缘见分叶，考虑：肺Ca可能性大；

右侧胸膜增厚、包裹，右侧胸腔积液、叶间积液；左侧胸膜局限性增厚粘连；

纵隔内2、4区淋巴结肿大。

颈部彩超：双侧颈部淋巴结可见，皮髓质分界清。

头颅MRI、双侧肾上腺CT、腹部彩超：未见明显转移征象。

全身骨扫描未见异常。

-12-30左肺癌根治术

术后病理：

冰冻：恶性肿瘤，考虑腺癌。

石蜡：

1.（左肺下叶）球形粘液腺癌，伴干酪样坏死性结核；

2.支气管断端未见癌侵及，未见结核；

3.（第7组）淋巴结（2/5），（第11组）淋巴结（1/3）可见癌转移，均伴干酪样坏死结核；（第5组）淋巴结、（第6组）淋巴结均为肉芽肿性病变，考虑结核；（第10组）淋巴结（0/5）未见癌转移，未见结核。

NapsinA(+),Ki-67(约20%+),CK7(+),CK5/6(-),PAS(+)，TB-DNA(5.42E+02)。

组织基因检测：EGFR基因exon21:p.LR位点突变。

诊断：

1.左肺腺癌pT1N2M0（ⅢA期）PS0-1分

2.右侧结核性胸膜炎

治疗1：术后辅助化疗序贯放疗

-07-27至-09-11同侧肺门及纵隔淋巴结流区放疗56Gy/28次.

疗效评价

-11-17放射性肺炎（2级）对症治疗后好转

病史进展

-08-20颈部淋巴结转移。

超声：右侧颈部可探及数个淋巴结回声，皮髓质分界欠清，大者位于Ⅱ区，大小约1.1×0.4cm。

左锁骨上可探及多个低回声淋巴结，皮髓质分界不清，淋巴门结构消失，较大者约2.5×1.6cm

颈部淋巴结针吸病理（外院）：查见腺癌细胞。

-08-25头颅转移、胸部病变稳定（PS0-1）

头颅强化CT：右侧小脑半球、左额叶各一类圆形明显强化影，直径分别为2.8×2.2cm、1.3×1.4cm。小脑半球白质瘤周水肿；结合病史考虑转移瘤。

治疗2：培美曲塞+顺铂

-08-26始，厄洛替尼mg1次/日口服靶向治疗。

（患者因经济困难，拒绝应用抗血管药物。）

-09-11始，培美曲塞+顺铂

疗效评价

-11-08（4周期化疗后）左侧额叶病变略小

治疗3：维持化疗

疗效评价

-01-16（2周期维持化疗后）部分病灶略增大

病史进展

（淋巴结活检）腺癌转移，支持肺来源。

淋巴结活检组织NGS基因检测阴性，不除外假阴性结果

治疗4：奥希替尼

家属要求口服奥希替尼治疗观察（-01-25日）

疗效评价

动态复查头颅CT提示病变稳定。

-01-11胸部病变稳定

-01-11头颅病变稳定

-01-11颈部淋巴结存在

治疗回顾

本病例讨论点：

1

如果病变进展下一步治疗方案？

A.再次行基因检测或更换化疗方案+抗血管药物？

B.行免疫检查点抑制剂治疗？或免疫联合化疗？

C.驱动基因阳性免疫治疗疗效如何？有效预测因素有哪些？（PD-L1、TMB、效应T细胞功能测定等）

在陆舜教授的带领下，浙江大医院袁瑛教授团队、医院汪睿教授团队，医院的虞永峰教授等均发表了自己的宝贵意见。

总结观点如下

壹

1.该患者之前用培美曲塞加紫杉醇，后来用培美曲塞维持，出现了颅内病灶的进展。他原先有锁骨上淋巴结的肿大。这时候，我们需要行基因检测活检，明确一下，是否有新的基因突变或者TK的突变，这对后续药物的选择很重要。

贰

1.对于后续的治疗，耐药出现以后换化疗，这个方案没问题。加抗血管生成药，这个方案也没错。但首先要确认是否有驱动基因阳性。免疫治疗可以用，有三个点：一，最初有免疫治疗证明，效果不行；第二，TKI阳性，TK90阴性的病人，用免疫治疗；第三，免疫治疗放在最后。化疗和靶向治疗都失败，PD-LI高表达的人有效。

医院

病例二EGFR突变合并TP53突变、KRAS突变的意义、预后及治疗

该病例是由医院徐玲玲教授分享的一例左肺腺癌伴左侧胸腔、骨、脑转移（cT4N0M1c）IVB期，后又进展为EGFR突变合并TP53突变、KRAS突变的49岁女性患者。

诊疗过程

基本情况

患者褚某，女，49岁

左肺腺癌30月余脑转移1月伴痰血3日

个人史：无吸烟、饮酒史家族史：无

病史介绍

.5月：咳嗽、痰血、右髋部疼痛

.6.2胸水细胞学：镜下见少许上皮细胞团呈团巢样或管腔样排列，细胞大小不等，核深染，细胞异型，考虑为腺癌。

肿瘤指标：CA.10U/ml,CEA16.68ng/ml

.6.5ECT：右侧髂骨近骶髂关节处及左侧股骨颈处骨盐代谢增高灶，考虑肿瘤转移。

.6.13血液基因检测：未见突变。

诊断：左肺腺癌伴左侧胸腔、骨、脑转移cT4N0M1cIVB期

ECOG2分血液9基因检测阴性

治疗方案

.6.6-9.17培美曲塞0.75+顺铂20mgD1-56周期，

.7-8右侧髂骨、左侧股骨颈放疗

疗效评价：ECOG1分

病情变化

.11.23CT引导下左上肺病灶穿刺活检，病理诊断：肺腺癌

治疗方案

.12.1始：埃克替尼mgTID

疗效评价：ECOG1分。

病情变化

.11左上肺病灶二次活检

.11.30

治疗方案

.12奥希替尼80mgQD

疗效评价：ECOG1分

.4-5月联合多西他赛60mgD1D8

疗效评价：ECOG1分

腹部CT、头颅MRI未见异常

6.19-7.23左上肺病灶放疗50Gy/25F

病情变化

治疗方案

.8.10阿法替尼40mgQD

疗效评价：ECOG1分

病史介绍

.11.23头痛伴呕吐

治疗方案

头颅放疗：全脑：36Gy/1.8Gy/20f左侧额叶：50Gy/2.5Gy/20f

治疗回顾

本病例讨论点：

1

EGFR突变合并TP53突变、KRAS突变的意义、预后及治疗

2

不同标本来源对检测结果的影响

在陆舜教授的带领下，医院刘欣燕教授团队、浙江大医院袁瑛教授团队成员医院的李子明教授等均发表了自己的宝贵意见。

总结观点如下

壹

该病人EGFR阳性合并TP53突变，这个在临床上很常见。而是否合并KRAS突变，还需要更高的证明。但是一旦确认KRAS突变，目前是没有理想的药可以用的。KRAS突变，用免疫治疗，目前有一些临床研究。但是这个病人，是EGFR治疗后的KRAS,还是原发的KRAS,二者不同，目前还存在问题。

贰

空间的异质性和时间的异质性。空间的异质性是指同一个病人在不同部位的活检，如肺部和淋巴结分别检测，检测结果肯定不一样，此为异质性。时间的异质性指一个病人随着治疗，出现耐药后的检测结果。血液更反应病人的同质性，组织更反应病人的异质性。关于标本问题。如果允许的条件下，最好血液和组织，一起检测，当然临床上可能不太符合。血液的检测更好一些。血检测出来为阳性，其一定为阳性。测出来为阴性，不等于一定是阴性。血检的假阴性太高，30%的假阴性。组织仍然是精确标准。先做血液还是组织，并没有严格要求。一般，检测耐药，选择组织；动态观察，选择血检。

医院

病例三驱动基因阳性患者，TKI治疗出现毒副作用，应减药还是停药？

第三个病例是由浙医二院肿瘤内科袁瑛教授团队分享的一例因体检时发现“左肺占位1月”，于年10月18日入院就诊，经左肺及，淋巴结穿刺等相关检查，诊断为：1、左肺腺癌癌IIIB期（cT1bN3M0）NGS:EGFR/ALK/ROS1野生型。

诊疗过程

基本情况

患者，男性，53岁

主诉：“咳嗽、气促2月余，加重2天”。

“体检发现左肺占位1月”于.10.18入院。

既往高血压病史10年，口服络活喜，血压控制一般。

病史介绍

胸+上腹部CT（-10-15）：左肺上叶下舌段结节（直径约为17x15x15mm），考虑肿瘤可能性大。

B超：左锁骨上淋巴结肿大,1.1*0.5mm

血CEA12.2ng/ml

-10-26：CT引导下左肺穿刺病理：腺癌

-10-27：左锁骨上淋巴结穿刺病理：腺癌

NGS:EGFR/ALK/ROS1野生型

诊断：左肺腺癌癌IIIB期（cT1bN3M0）,高血压

ECOG评分：0分

一线治疗

-11-08予培美曲塞+卡铂治疗4周期

第1周期后联合放疗：左肺肿瘤区45Gy/9F,左锁骨上转移肿瘤区54Gy/28F。

之后培美曲塞单药维持治疗共10周期，末次化疗.11.15

疗效评价

血CEA进行性增高（42.6ng/ml）

胸腹部CT+头颅磁共振未见明显异常。

-12-29PET/CT提示：左上肺癌伴纵膈淋巴结（3区，4R,7区，10L）、右锁骨上淋巴结转移，右肩胛骨、T7椎体骨转移。

PFS1:13m

病史介绍

-01-12血液NGS：ERBB2突变（非移码插入性突变，丰度5.52%）

二线治疗

阿法替尼40mgqd*3月，血CEA下降。因3度腹泻皮疹自行停药。

疗效评估：纵膈淋巴结略缩小。

停药后2月血CEA再次升高。

病史介绍

-05-10NGS:ERBB2突变，(非移码插入性突变,0.25%)。

-05-18PET/CT：右锁骨区及纵膈多发淋巴结肿大（2R,3，4R,7，10L）较前增多增大，右肩胛骨，胸7骨转移。

放疗

-06-08放疗：右肩胛4cGy/15F，纵隔转移肿瘤区及胸7肿瘤区cGy/28F

疗效评价：放疗后复查CT纵膈淋巴结较前缩小；PFS2:18m

病史介绍

NGS：未见驱动基因突变,ECOG1分，咳嗽加重，背痛

-6-19头颅MRI+胸腹部CT未发现明显进展，胸椎MRI：胸6附件、胸7-8椎体、骨转移

三线治疗

-07-08始:Ketrudamgq3w*3周期

疗效评价：血CEA进行性增高；PFS3：2.5m

病史介绍

-9-25PET/CT：左肺上叶病灶增大，新发肝胃间隙和腹膜后淋巴结节转移，新发C3，T9，T10椎体骨转移

血CEA升高

ECOG1,咳嗽，背痛等症状基本同前。

四线治疗

-10-10紫杉醇+卡铂+阿帕替尼治疗2周期

疗效评价：PFS4:2m

病史介绍

-11-24胸部增强CT：左肺上叶肿块较前增大，左侧胸腔积液，骨转移基本同前。

NGS:ERBB2非移码插入突变0.18%

五线治疗

-12-4和-1-2予：T-DMmgq4w*2周期(体重kg,3mg/kg)

疗效评价：血CEA进行性增高:.1.17（ng/ml)

ECOG2，咳嗽背痛，乏力，2度血小板下降，血压增高。

治疗回顾

本病例讨论点：

1

进一步的治疗方案？

在陆舜教授的带领下，医院汪睿教授团队、医院刘欣燕教授团队、医院的虞永峰教授等均发表了自己的宝贵意见。

总结观点如下

壹

该患者ERBB2突变，实际上也属于驱动基因阳性；而对于驱动基因阳性的，免疫治疗效果不好。这是总体结论。ERBB2治疗出现毒性，毒性大，后来发现第二代的TKI的，每个人的代谢不一样，虽然是低剂量，但血药浓度并不低；所以现在来看，应该是阿法替尼减量使用。

医院

本次MDT分享了3个非常具有临床意义的病例，通过各位专家思维的碰撞一起解决了临床中的疑难病例，明确治疗规范，得到了线上线下参与直播医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以