实习日志十月日志四

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姓名：肖中姚

实习单位：重庆医医院

时间：年10月

结核性脑膜炎的实验室检测方式

我们都知道检验与临床是密不可分的，医院积极开展中心制，邀请各临床科室及医技科室联合会诊，我有幸参与过一位高度怀疑结核性脑膜炎患者的会诊，特在此同大家分享结核性脑膜炎的实验室检测方式，如有不妥，还望斧正。

本院前段时间收治了一名67的男性，因头痛1周，发热5天入院。这名病人入院前一周出现无明显诱因头痛，之后出现发热症状，最高达到38℃，并于近日出现神志模糊，家属诉呼之无应答，疼痛刺激有反应，呈间断发作，为明显的意识障碍。此前胸部CT提示“双肺气肿，双肺多发粟粒结节。入我院后完善脑脊液检查，脑脊液常规：细胞总数*10^6/L↑白细胞*10^6/L↑，单个核细胞68%，多形核细胞32%。脑脊液生化：脑脊液蛋白.84mg/L↑氯.51mmol/L↓葡萄糖1.00mmol/L↓。肝功提示“ALT50.18U/L，AST49.86U/L”,血常规、肾功、电解质、血气分析、凝血象未见明显异常。同时完善纤支镜检查及予以痰涂片及痰培养等未见明显异常。根据患者相关检查考虑结核性脑膜炎，予以抗痨治疗。患者精神状态及头痛、发热有改善。因此初步诊断为结核性脑膜炎。

异的液体培养液的微孔板中培养,在倒置显微镜下观察,MTB形成特征性的索样结构。据文献报道,脑脊液MTB培养检测时间中位数为6d,敏感度为65%。

二、分子生物学检查使用最普遍的便是聚合酶链式反应（PCR），可选择的方法包括实时荧光PCR、环介导等温扩增法(LAMP)、转录介导扩增法(TMA)。对于PCR诊断TBM的敏感度和特异度没有权威的数据评价,文献报道差异悬殊。大多数实验室使用的商业化试剂盒在脑脊液MTB的检测中敏感度低,据国外文献报道为56%。因此PCR不能用于TBM的排除诊断,也不能取代传统的病原学检测。

三、免疫学检查包括细胞免疫检测技术和体液免疫检测技术。γ-干扰素释放实验(InterferonGammaReleaseAssay,IGRAs)是在全血中检测机体对于MTB抗原的免疫反应,包括测定全血中γ-干扰素的检测，是一种MTB感染的细胞免疫检查。细胞免疫在MTB感染中发挥主要的作用,当机体感染MTB时,巨噬细胞通过toll-样受体(Toll-likereceptor,TLR)识别MTB,通过胞吞控制MTB。同时巨噬细胞释放IL-12,诱导T细胞释放IFN-γ,IFN-γ再刺激巨噬细胞的胞吞以及对于MTB的氧化性损伤。

体液免疫检测包括MTB抗原检测和抗体检测。抗体检测方法主要用于检测结核患者血清中的特异性抗体。目前并没有取得实质性的进展,没有研究证据表明抗体检测有足够的灵敏度和特异度,并不能作为结核病纳入或排除的诊断依据。因此WHO不推荐将结核抗体检测作为诊断结核病依据。

四、生物化学检查脑脊液生物化学检查包括腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶LDH)、血管紧张素转换酶（ACE）。DA是用于鉴别TBM与病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎常用的指标之一。ADA是一种核酸分解代谢关键酶,在T淋巴细胞中含量最高。ADA的水平与T细胞接受Mtb抗原刺激,产生反应相关。

总的来说，TBM是少菌型结核病,脑脊液中菌量低,限制了一些诊断方法的使用。临床上仍然要通过临床检查、脑脊液检查、影像学改变及评分系统综合判断。临床医师也需要了解各项诊断方法的特征,从而综合判断TBM的诊断。

参考文献：

[1]王义义,张伟.结核性脑膜炎实验室诊断方法及其改进策略[J].武警医学,,29(07):-.

[2]李自慧,张宗德.结核性脑膜炎实验室诊断现状与展望[J]中国防痨杂志,,42(05)

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