2015年8月8日山东省神经科沙龙暨神经

赵钢：结核性脑炎诊断的希望与挑战

赵钢教授：医院神经内科主任；中华医学会神经病学分会副主任委员兼神经感染性疾病与脑脊液细胞学组组长，中国医师协会神经内科医师分会副会长兼神经感染性疾病专业委员会主任委员。

讲座摘要：结核性脑膜炎的当前研究进展：需要解决的问题颇多，却又无可奈何（1）单一致病菌死亡率最高的疾病，延误诊断可致死亡率达50%，早期明确诊断可使死亡率降至10%；（2）无敏感性和特异性高的诊断方法。抗酸染色法（Z-N染色）于年由F.Ehrlich创建，经F.Ziehl改进，并沿用至今。（3）临床表现越来越缺乏特异性。。（4）早期诊断可以大幅度降低死亡风险脑脊液中结核杆菌的检测是世界性难题：（1）脑脊液结核菌检测是结核性脑膜炎的诊断“金标准”（2）脑脊液Z-N染色阳性率极低①脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌时可确诊，但需要大量脑脊液和数周时间。②抗酸染色阳性率低：原因之一脑脊液中细胞和结核分枝杆菌极少，难以收集；原因之二结核分枝杆菌是典型的胞内寄生菌；改良抗酸染色法：通过采用玻片离心沉淀法和粘附剂处理玻片，在染料中加入破膜剂使抗酸染料得以入胞。并且具有简单、快速及廉价等优点。大幅度提高了抗酸杆菌的检出率（其中胞外菌的检出率由16.7%提高到%，胞内菌的检出率由0%提高到93.8%）。这也被列为结核性脑膜炎诊断的三大进展之首。LancetNeurology评述认为，这可能为长期困扰的结核性脑膜炎诊断难题提供一条简单的解决方案。通过国内及国际的多中心临床研究，将进一步研究改良抗酸染色在脑脊液、痰液、胸水及腹水中的应用价值。存在问题：不典型结脑：（1）结核中毒症状常常不明显；（2）全身乏力、食欲不佳等症状往往先于头痛和呕吐；（3）患者脑脊液常常清亮；（4）生化和细胞数可能正常；（5）中性粒细胞可占优势或持续增高。对例成人患者临床表现进行调查发现，80%不典型。现实中，“金标准”往往难以实现。目前对于结脑的诊断通常依赖症状学、实验室检查和放射检查进行综合判断。改良抗酸染色存在的问题：①抗酸染色v.s结核分枝杆菌；②非致病性结核分枝杆菌；③胞内抗酸杆菌是否为活菌；④改良抗酸染色有无假阳性；⑤淋巴细胞吞噬结核菌的意义；⑥有没有更好的方法？当前医学热点：（1）脑研究；（2）远程医疗；（3）精准医学（PrecisionMedicine,PM）是医疗服务定制化的模式，使得医疗决策、实践和产品适合于特定的患者。在这种模式下，经常使用诊断性检查为患者选择合适和理想化治疗措施，其中常常基于患者遗传学和其他分子生物学方法或细胞分析。精准医学经常使用的工具包括分子诊断、影像以及分析软件。对于神经病学，中枢神经系统感染最适合应用精准医学。目前，我国也已开启了精准医学计划。小结结脑诊断困难与机遇并存；脑脊液改良抗酸染色阳性率可达82.9%；精准医学将会给神经病学，尤其是中枢神经系统感染带来新的希望。