消化系之结核性腹膜炎

结核性腹膜炎?

????结核性腹膜炎(tuberculous?peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以中青年多见，女性较多见，男女之比约为1：2。

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??本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、关节，骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

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????根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

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????结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，有时起病隐袭，无明显症状，仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。????

(一)全身症状?

????结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型，干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、水肿、贫血、舌炎，口角炎等。??

(二)腹痛?

????早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，?系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。???

(三)腹部触诊?

??腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。??

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(四)腹水?

????腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易察出，因此必须认真检查。患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。???

(五)腹部肿块????．?

??多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。??

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(六)其他?

????腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状、体征及相关检查表现。

并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。

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(一)血象、红细胞沉降率与结核菌素(PPD)试验???

????病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。白细胞计数多正常.病变活动时血沉增快，病变趋于静止?时逐渐正常。PPI)试验呈强阳性有助本病诊断。????

(二)腹水检查?

????对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.，蛋白质含量在30g／L以上，白细胞计数超过×10s／L，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，腹水蛋白含量减少，检测血清?一腹水白蛋白梯度有助诊断。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶活性常增高，有一定特异性。结核分枝杆菌培养的阳性率很低。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

(三)腹部B型超声检查

腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。???

(四)X线检查?

??腹部x线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。???

(五)腹腔镜检查?

??对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。

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??有以下情况应考虑本病：

①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；?

②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；

③腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；

④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；?

⑤PP[)试验呈强阳性。?

????典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。?

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鉴别诊断：

(一)以腹水为主要表现者?1.腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。2.肝硬化腹水

(二)以腹部包块为主要表现者???腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。????

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(三)以发热为主要表现者?结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。?

(四)以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。

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????本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。?

(一)抗结核化学药物治疗?

????抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。在结核性腹膜炎的应用中应注意对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，必要时宜考虑加强抗结核化疗的联合应用及适当延长抗结核的疗程。

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(二)如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状???

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(三)手术治疗?

????手术适应证包括：

①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；

②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；

③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；

④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。???

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????结核病的预防措施，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。?

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