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　医者盟医学资料医学资讯图片来源：百度百科第七节　新生儿寒冷损伤综合征

　　主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿

（一）病因和病理生理

1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。

2.寒冷损伤。

3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。

（二）临床表现

　　多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿（由小腿开始）；多器官功能损害；病情轻、中和重度。

（三）治疗

1.复温：肛温30℃置于适中温度暖箱，6～12小时恢复体温；肛温30℃置于高于肛温1～2℃暖箱中，待肛温35℃时维持暖箱为适中温度。

2.热量每日50kcal/kg渐增至～kcal/kg；液体供给60～80ml/kg。

3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。及时处理DIC及肾功能障碍。

4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。

第一节　小儿免疫系统特点

一、特异性细胞免疫（T细胞免疫）

　（一）胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟T细胞（CD3阳性，CD4或CD8单阳性）的场所。

　（二）T细胞：CD4T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（TH）。CD8细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞。

　（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1细胞分泌干扰素-γ，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9。

二、特异性体液免疫（B细胞免疫）

　（一）骨髓和淋巴结：骨髓是B细胞成熟场所，起到类囊的功能。

　（二）B细胞：与T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。

　（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。

1.IgG：能通过胎盘，有四个亚类，IgG1比例最高。IgG1针对蛋白质抗原抗体，IgG2针对多糖抗原抗体，IgG4与过敏症有关。

2.IgM：不能通过胎盘，出生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平

3.lgA：脐血lgA高提示宫内感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用。

4.lgD（5岁达成人20%）和lgE（7岁达成人水平）：都难以通过胎盘。

三、非特异性免疫

　（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。

（二）补体系统：6～12个月达成人水平。

第二节　支气管哮喘

　　支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和Ｔ淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。

一、诊断（重点

　（一）婴幼儿哮喘诊断标准：年龄3岁。

1.喘息发作≥3次 　　　3分

2.肺部出现哮鸣音　　2分

3.喘息症状突然发作　1分

4.其他特异性病史 　　1分

5.一、二级亲属中有哮喘1分

　　评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘；如肺部有哮鸣音可做以下试验：

①1‰肾上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；

②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

　（二）3岁以上儿童哮喘诊断依据

1.哮喘呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）

2.发作时肺部出现哮鸣音

3.平喘药物治疗显效。

　　疑似病例给予1‰肾上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射,或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入15分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者有助于诊断。

（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准

1.咳嗽持续或反复发作＞1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。

2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效

3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）

4.有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断。

二、治疗

　（一）去除病因

　（二）控制发作

1.支气管扩张剂

（1）拟肾上腺素类药物：常用药物有①沙丁胺醇（舒喘灵）；②特布他林（舒喘宁、喘康速）；③克仑特罗（氨哮素）。吸入治疗为首选。

（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。

（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。

2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。

　（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。

　（2）口服用药：病情较重者短期治疗。

3.抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。

（三）哮喘持续状态的处理

1.吸氧：氧浓度40%，维持PaO～90mmHg。

2.补液及纠正酸中毒：补1/5张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。

3.糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。

4.支气管扩张剂：①沙丁胺醇雾化剂吸入每1～2小时1次；②氨茶碱静脉滴注；③上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。

5.异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1μg/kg静滴。

6.镇静剂：水合氯醛灌肠。

7.机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40%的氧而发绀仍无改善，PaCO2≥65mmHg。

三、预防

　（一）自我教育管理：

　（二）预防复发

1.免疫治疗

　　（1）脱敏疗法

　　（2）免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。

2.色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药。

3.酮替芬

4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入6～24个月。

第八单元　感染性疾病第一节　发疹性疾病

一、麻疹

　（一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。

　（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期

1.潜伏期：接触后10～14天，最长可4周。

2.前驱期：一般为3～4天。特点：

①低-中度发热，体温无一定热型；

②上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；

③麻疹粘膜斑（又称Koplik斑）。

3.出疹期：多在发热后3～4天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。

4.恢复期：出疹3～4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

（三）并发症

1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。

2.心肌炎。

3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。

4.结核病恶化，营养不良与维生素Ａ缺乏症。

　（四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。

　（五）预防：关键是接种麻疹疫苗。

1.控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3周（重点）。

2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。

3.被动免疫：接触麻疹5天内给予免疫球蛋白。

4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8个月。

二、风疹

　（一）病因：风疹病毒。飞沫传播。

　（二）临床表现

1.潜伏期：14～21天不等。

2.前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。

3.出疹期：斑丘疹，一般历时3天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。

　（三）治疗：对症及支持治疗。

　（四）预防：隔离期至出疹后5天（重点）。

三、幼儿急疹

（一）病因：病原体为人类疱疹病毒6型。

　（二）临床表现：潜伏期大致8～14天，平均10天。多见于6～18个月小儿，发热3～5天，热退后全身出疹，并很快消退。

　（三）治疗：无特殊治疗。

　（四）预防：预后良好，注意隔离患儿。

四、水痘

　（一）病因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飞沫、空气传播。高峰发病年龄6-9岁。

　（二）临床表现：潜伏期10～21天，一般2周左右。

　　典型水痘皮疹特点：

①丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；

②皮疹分布呈向心性；

③粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成溃疡。

　（三）并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎。

　（四）治疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟苷。

　（五）预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。

五、猩红热

　（一）病因：Ａ族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫传播。

　（二）临床表现：潜伏期1～7天；外科型1～2天。

1.前驱期：起病急，发热、体温38～40℃之间。咽痛、咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。

2.出疹期：起病12～48小时内出疹，24小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。

3.恢复期：一般情况良好，体温降至正常。疹退1周后开始脱皮。

　（三）治疗

1.一般疗法：休息，对症处理。

2.抗菌疗法：青霉素7～10天，过敏者用红霉素。

（四）预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点）。

第二节　中毒型细菌性痢疾

一、病因：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。我国福氏志贺菌多见。

二、发病机制

　（一）个体反应性：多见于2～7岁儿童。

　（二）细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，休克，DIC。

三、临床表现和分型

　（一）潜伏期：多数为1～2天，短者数小时。

　（二）临床表现：起病急骤，高热可＞40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2～3天后发展为中毒型。

　（三）类型：①休克型；②脑型即呼吸衰竭型；③混合型。

四、诊断与鉴别诊断（重点）

　　诊断应注意：

①夏秋季节，遇到小儿急性高热，一时找不到原因的；

②家庭中或密切接触者中有菌痢患者；

③发病初期有高热和神经症状，可予灌肠大便检查。

　（一）热性惊厥：6个月～4岁，体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，多数仅惊厥1次，一般情况好，无感染中毒症状。

　（二）流行性乙型脑炎：7～9月份发生，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变，大便检查正常。

五、治疗

　（一）防止循环衰竭

①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；

②在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、多巴胺等血管活性药物以改善微循环；

③糖皮质激素；

④纳洛酮肌注或静注。

　（二）抗菌治疗：三代头孢菌素。

　（三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用20%甘露醇，严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸机治疗。

　（四）降温止惊。

第九单元　结核病第一节　概论

一、病因

　　肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。

二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。

　（一）试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48～72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（）；10～19mm为中度阳性（），≥20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（）。

　（二）临床意义

1.阳性反应①曾种过卡介苗；②3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。

2.阴性反应①未感染过结核；②初次感染4～8周内；③假阴性反应；④技术误差或所用结核菌素已失效。

第二节　原发型肺结核

　　原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。

一、病理

　　基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。

　　病理转归：

1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。

2.进展：

①原发病灶扩大，产生空洞；

②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。

③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。

④结核性胸膜炎。

3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。

二、临床表现

　　症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。

　　体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。

三、诊断和鉴别诊断

　（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。

　（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。

　（三）X线检查

1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。

2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。

（四）纤维支气管镜检查：

1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

四、治疗

　（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9～12个月。

（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2～3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12～18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6～12个月。

第三节　结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。

一、病理

　　结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。

二、临床表现

　（一）早期（前驱期）：1～2周。性格改变和结核中毒症状。

　（二）中期（脑膜刺激期）：1～2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。

　（三）晚期（昏迷期）：1～3周。昏迷、惊厥频繁发作。

三、诊断

　（四）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。

　（五）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。

　（六）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50～×/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。

　（七）X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。

　（八）脑CT扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。

　（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。

四、鉴别诊断

　（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。

　（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。

　（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。

五、治疗

　（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。

　（二）控制炎症

1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3～4个月。

2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9～12个月。

　（三）降低颅内高压

1.脱水剂：20%甘露醇。

2.利尿剂：乙酰唑胺。

3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。

　（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。

　（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8～12周。

声明：本







































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