关于PCT与细菌性感染，听听专家怎么说

——《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》之细菌感染性疾病摘要

摘要

降钙素原(PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。

1.PCT简介

PCT在血样中非常稳定，采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12％左右，如果在4℃保存仅下降6％。健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过ng/ml。

PCT质量浓度的临床意义和处置建议见下表：

PCT质量浓度(ng/ml)

临床意义

处置建议

0．05

正常值

-

0．5

无或轻度全身炎症反应。可能为局部炎症或局部感染

建议查找感染或者其他导致PCT增高的病因。

05～2

中度全身炎症反应可能存在感染，也可能是其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克。

建议查找可能的感染因素。如果发现感染，建议6-24h后复查PCT。

2～10

很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。具有高度器官功能障碍风险。

建议每日复查PCT。如果PCT持续高水平(4d)重新考虑脓毒症治疗方案。

≥10

几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。

建议每日检测PCT以评价治疗效果。

2PCT水平监测常见细菌感染疾病的临床应用建议

2.1细菌感染

2.1.1呼吸系统感染

引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体。因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。

细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎。但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50％的细菌性肺炎患者PCT0.5ng/ml。28％的细菌性肺炎患者PCT0.1ng/ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。

PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1ng/m1)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。

监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。

2.1.2细菌性心内膜炎

细菌性心内膜炎初期症状没有特异性，但是PCT水平可能增高。对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。如果超声心动图(包括经食道超声TEE)结果正常，应在短期内复查PCT。PCT诊断心内膜炎的最适界值为2～3ng/ml，而排除界值为0.1～0.25ng/ml。

2.1.3急性细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT5ng/ml作为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94％，特异性为％。

如果临床疑及脑膜炎并且PCT水平增高，建议开始抗生素治疗。如果PCT阴性，而其他的证据支持细菌性脑膜炎的诊断，也应开始抗生素治疗。如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素。

2.1.4细菌性腹膜炎

研究发现细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的血浆PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。

2.2病毒感染

病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2ng/ml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳，诊断细菌感染的ROC曲线下面积达0.，此研究中细菌感染的PCT中位数为1.84ng/ml，而病毒感染的PCT中位数为0.05ng/ml。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。

2.3真菌感染

PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。

已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。

长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。

3PCT水平监测在脓毒症中的应用

3.1用于脓毒症的诊断和鉴别诊断

脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为0.5ng/ml。PCT0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3～6h)，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6～12h后复查PCT。

3.2PCT与血培养阳性率的关系

血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT0.1ng/ml对于人院第1天血培养阳性的预测敏感度％，特异性80％。PCT在0.1～0.5ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87％～99％。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。有研究证实，社区获得性肺炎的(CAP)患者中，当PCT0.25ng/ml，血培养阳性的可能性更大。

3.3评估脓毒症严重程度和病情进展情况

PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关。

PCT质量浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。但是存在严重肝、肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天，PCT在0.5～2ng/ml可视为正常范围。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90％)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。

因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关，所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转和治疗成功。

建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况：

(1)监测和评估抗生素治疗效果

①所有接受抗生素治疗的患者；

②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测)；

③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。

(2)监测并发细菌感染的情况

①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如、制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测)；

②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)；

③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)；

④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)；

⑤手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况；

⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)；

⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。

3.4脓毒症预后判断

治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好，而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。初始PCT水平绝对值的预后意义有限，即使初始的PCT水平非常高，经过正确的治疗后PCT迅速下降，预后也较好。因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。

3.5指导抗生素的使用和监测治疗效果

不同的研究证实，PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程。通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应发生率降低。

①作为开始抗生素治疗的指征：

PCT0.1ng/ml不建议使用抗生素(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25n/ml)；PCT0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT0.25ng/ml也可能意味着感染，如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。

②作为抗生素疗效判断的标准：

如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30％以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。

③根据PCT水平确定抗生素疗程：一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性，延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者，经3～5d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90％以上，建议停止抗生素治疗。

4结论

临床需要检测PCT的疾病有很多。感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估，以及合理使用抗生素、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源，PCT都是一个有力的辅助工具。以往PCT监测在ICU使用比较普遍，应该提高临床医师对于PCT监测的重视程度，从可疑感染性疾病医院，就做好诊断和治疗监控，为后续的治疗打好基础。

医院重症医学科

甘肃省武威医学科学院重症医学科成立于年12月8日，拥有医师11人，其中主任医师1人，副主任医师2人，主治医师2人；护理人员35人。科室现有高标准重症监护床位20张，配备有高档监护仪、呼吸机、血气分析仪、纤维支气管镜、血液滤过机、12导联心电图机、除颤仪、多功能抢救车、冰帽、体外振动排痰仪、低频脉冲深静脉血栓防治仪、多功能监护仪、各种输液泵、注射泵及ICU专用吊塔，能够完成气管插管、经皮气管切开术、机械通气、深静脉置管、有创血流动力学监测、床旁纤支镜肺泡灌洗，持续床旁血液净化技术。