午后时间细菌性脑膜炎诱发视神经脊髓炎暴

　　　　　　　视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）为中枢神经系统自身免疫性疾病，临床表现可多种多样。面对NMOSD患者时，我们必须广泛地进行鉴别诊断，并熟知疾病发作的诱因。此外，NMOSD患者常接受免疫抑制治疗，这也增加了其发生快速进展性感染的风险。　　　　　　最近，来自美国加尼福尼亚大学神经科的Restrepo教授在Neurology杂志上报到了一例诱发因素可能为颅内细菌性感染的暴发性NMO病例，让我们来一起学习一下。　　　　　　

第一部分

患者，49岁，女，既往体健，出现左上肢麻木，并在数周内进展至所有肢体麻木。

初步实验室检查未见明显异常。患者随后出现进行性肢体无力，麻木仍持续存在。头MRI符合累及皮层白质与颈髓的非特异性脱髓鞘疾病表现。腰穿显示细胞数及分类均正常，微生物培养、革兰染色与寡克隆带均阴性。该患者诊断为多发性硬化，并接受特立氟胺（teriflunomide）治疗。

患者很快出现皮肤及关节疼痛、持续22天的顽固性呃逆、早饱及尿失禁。复查MRI再次显示脱髓鞘病灶，本次累及胸髓。患者的治疗方案改为醋酸格拉默（glatirameracetate）。

八个月后，患者出现双侧视力下降，仅在强光下有光感。再次复查头MRI显示视交叉可见异常的FLAIR信号且增强有强化，符合球后视神经炎表现，该患者血清AQP4抗体IgG阳性，为24.3u/mL（参考值为1.6u/mL），考虑为NMOSD。

目前NMOSD的诊断标准分为AQP4-IgG阳性与AQP4-IgG阴性两类。对于AQP4-IgG阳性患者，需要具有以下NMOSD核心临床症状中至少一条，即视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征（无法控制的呃逆/呕吐）、急性脑干综合征、症状性发作性睡病、大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变。

本病例符合该诊断标准，因此予以患者血浆置换、利妥昔单抗及甲强龙治疗。

经治疗，患者的视力稍有改善，但四肢仍然麻木，在助行器帮助下可走3米左右。此时神经系统查体显示双侧瞳孔大，均6mm，光反射弱，窄基底步态，肌力正常，腱反射减弱（+）。

三月后，患者因视力下降加重并头痛2周再次来到急诊科。此时体温35.9℃，血压/95mmHg，心率bpm，呼吸15次/分，血氧饱和度97%。患者昏睡状态，大声呼喊及疼痛刺激可唤醒。患者颈部屈曲，瞳孔光反射迟钝，上肢肌力3级，下肢肌力0级，双侧Babinski征正常。

头及脊髓MRI显示内囊、颈髓与胸髓多处增强病灶，符合活动性脱髓鞘改变（图1）。很快，患者出现不稳定的室上性心动过速，经同步电复律治疗后转为窦性。

图1头与脊髓MRI

A）比较入院前12周接受激素与血浆置换治疗后与入院时的FLAIR轴位图像，可知左侧中脑被盖与脑桥FLAIR高信号，符合活动性脱髓鞘病变。

B）轴位FLAIR像显示脱髓鞘病变进展至胼胝体压部与体部。

C）比较入院前12周的矢状位T1增强及入院当天与一周后的矢状位T2快速自旋回波像，可知颈髓存在多个强化病灶，并延伸至胸髓，住院期间脊髓的异常信号有所扩展并表现为T2高信号。

思考：

1.根据病史及体格检查，鉴别诊断有哪些？

2.下一步应安排哪些检查？

第二部分

该患者的鉴别诊断十分广泛，包括感染性、代谢性、神经系统、创伤性及免疫性病因。NMOSD是一种罕见的严重的炎症性脱髓鞘性中枢神经系统自身免疫性疾病，特征为复发的视神经炎与脊髓炎。MRI检查对NMOSD的诊断十分重要，可能发现大脑、视神经及脊髓病灶。

由于患者存在意识状态改变，及使用免疫抑制剂的病史，需要高度怀疑感染可能，因此进行了腰椎穿刺检查，结果提示为严重的细菌性脑膜炎（脑脊液化验结果见表1）。

需注意的是，65.9%的NMOSD患者在急性期至少出现一次脑脊液异常改变。最常见的为脑脊液多形核细胞增多，其次为蛋白水平增加。然而，目前尚没有报道NMOSD可导致严重的脑脊液细胞增多及糖减少。

表1住院期间的脑脊液结果

第1天

第4天

第6天

第8天

脑脊液常规

红细胞计数（个/mm3）

2,

8,

2

白细胞计数（个/mm3）

12,

30,

1,

2

中心粒细胞百分比（%）

92

97

96

51

淋巴细胞百分比（%）

2

1

2

34

单核细胞百分比（%）

6

2

2

15

脑脊液生化

糖（mg/dL）

10

10

12

74

蛋白（mg/dL）

结合患者严重的临床表现，在腰穿前即启动了万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦和阿昔洛韦治疗，脑脊液微生物学培养最终为阴性。一种新的探测细菌的方法为使用16srRNA基因序列，其为一高度保守的序列，与每个细菌株特异匹配。随后使用PCR扩展16srRNA基因序列，即可识别细菌病原体。本例患者使用16srRNA基因检测未能发现致病菌。

在使用广谱抗生素后，患者复查的脑脊液细胞数高及血糖低明显好转（见表1），故而怀疑本例患者可能为细菌性脑膜炎诱发了NMO复发。尽管中枢神经系统感染可导致MRI的异常改变，包括白质传导束受损，但该病例中脊髓易受累且表现为脱髓鞘改变提示为NMO复发。另外，尽管其脑脊液检查在抗生素治疗后好转，但其临床表现仍在恶化，这提示可能非感染性病因。

该患者后来复查血清抗AQP4抗体为78.6u/mL，超过初始诊断的24.3u/mL。此时，虽然MRI与AQP4抗体等提示NMO复发，但由于可能同时存在脑膜炎，是否应予以血浆置换及激素治疗存在争论。

最终患者接受了血浆置换治疗3天，鉴于其对抗菌药物浓度及其在脑脊液中的效力的潜在影响而停用。为了避免进一步的免疫抑制，暂未予以激素治疗。

数天后，尽管继续使用抗菌治疗，且脑脊液结果有所改善，但患者的临床症状仍在恶化。患者出现了莫氏1型房室传导阻滞，持续性低体温，且血压需依赖去甲肾上腺素维持。复查头MRI时，患者突发无脉性电活动，予以紧急抢救。后重新恢复脉搏，返回重症监护室予以气管插管及镇静。重新启动血浆置换治疗，但数天后患者因进展的脑水肿与颅内血肿而死亡。

思考：

1.引起NMOSD复发的常见诱因有哪些？

2.在同时存在脑膜炎与NMO复发的患者中激素如何应用？

第三部分

目前已知的可能导致NMO复发的因素包括病毒感染、疫苗接种及其他自身免疫性疾病发作。尽管细菌感染尚未作为NMO复发的诱因报道过，但本病例证明了细菌性感染可能可以诱发NMO复发。感染为NMOSD复发的诱因之一，但并未得到临床重视，对于伴有意识改变的NMOSD患者，建议进行包括腰椎穿刺在内的相关检查。

讨论：

NMOSD的表现可多种多样，通常为视神经炎及脊髓炎，也可存在Lhermitte征、放射性疼痛、肌阵挛、面部麻木、眩晕或小脑性震颤。NMOSD的暴发性病程还可导致呼吸抑制与自主神经功能障碍，正如本病例所示。NMOSD患者的呼吸抑制可能与脑干的脱髓鞘病变相关。

暴发性NMOSD的治疗为免疫抑制剂联合血浆置换。大剂量激素为其首选药物，但在脑膜炎中使用受限。在肺炎链球菌性脑膜炎的研究显示，当激素在首次使用抗生素更早期或同时使用时，可能导致致死率与致残率增加。然而，也有很多研究显示不论什么时候使用，激素并未加重细菌性脑膜炎预后。因此，当同时存在NMO与细菌性脑膜炎时，激素与广谱抗生素均应被考虑使用。

更多神内问题咨询，请拨打咨询热线-/56

白癜风的初期症状
白癜风发病原因

转载请注明：http://www.mwplm.com/yfzl/4250.html