知识宝库13脑脊液细胞学检查在中枢神

脑脊液细胞学检查虽已开展了百余年，但在其早期的大半个世纪内，由于细胞收集器和方法上的缺陷，一直只能在血细胞计数板内进行细胞计数和单核、多核细胞的简单分类，远不能满足临床上的需要和获得应有的发展。直到年Saky发明了脑脊液细胞玻片离心沉淀器，将细胞直接收集在玻片上进行固定和染色检查的新方法后，脑脊液细胞学检查才获得了快速发展，并获得了较理想的临床效果。年由原南京医学院候熙德教授将其引入国内，现已成为当今国内的一门新兴学科（临床脑脊液细胞学）。

我室在参考国内外资料的基础上，于年研制成功并报道了价廉而理想的国产化FMMU-5微型脑脊液细胞玻片离心收集器（图1），后相继编辑出版了实用脑脊液细胞学彩色图谱（第二版）和神经系统脑脊液细胞学（）等专著，开展了研究生、进修生和短训班人员的培训，相继主持召开了多次全国性学术会议和组建了中华医学会神经病学分会脑脊液细胞学学组以后，加速了国内此项工作的发展和推广。

图1、FNNU-5微型细胞沉淀器

我室沉淀器已在国内较多单位相继应用，为多种中枢神经系统疾病的诊疗提供了帮助；并分别将这一方法推广到胸腹水、尿液、羊水、中耳液、关节液和前房液等方面的细胞学检查，也收到了相应的临床效果。现将其在中枢神经系统疾病中的应用情况简介如下。

一、在中枢神经系统感染性疾病诊疗中的应用

（一）、细菌性脑膜、脑炎其病理过程大致分为相继的渗出、增殖、修复和变性四期。现就前三期的脑脊液细胞学特点介绍如下。

1、渗出期正常脑脊液中的白细胞总数为0~5/mm3,以60~70%的淋巴细胞和30~40%的单核细胞为主。此期病人的脑脊液白细胞总数常可达数千至近万/mm3。其细胞学特点以嗜中性粒细胞增多为主，伴有少量大淋巴样细胞、浆细胞和大单核细胞。嗜中性粒细胞可占白细胞总数的90%或更高（图2），早期以年幼的干状细胞为主（先令指数左移），且很快成为分叶粒细胞。这类炎性细胞具有很强的吞噬作用，并常可在其胞浆内外见到相应的致病菌（图2，4-2、4-3）。如炎症继续发展，在致病菌的作用下细胞体积变小、染色变灰，核染色质浓密且失去原有结构和呈块状，胞浆浑浊、颗粒消失、胞体破碎溶解、轮廓模糊而演变成为脓细胞。

图2.化脓性脑膜炎可见中性粒细胞增多和细菌

图3、病毒性脑膜炎可见淋巴细胞增多

图4-1、结核性脑膜炎可见中性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞的并存

4-2、细胞内5条抗酸杆菌（改良染色法）

4-3、细胞外抗酸杆菌浓集（改良染色法）

2、增殖期经抗生素有效治疗后，病情进入增殖期，以激活的单核细胞增多为主，细胞总数特别是嗜中性粒细胞逐渐数下降。嗜中性粒细胞胞核分叶增多和致密（老化，先令指数右移动）。浆细胞有所增多，外形多不清晰，胞浆内含有较多空泡。激活的单核细胞明显增多，多数发育成巨噬细胞，对细菌、衰老和破碎的其它细胞具有强大的吞噬作用。

3、修复期经抗生素有效治疗后病情进入修复期，上述病理细胞的老化、消失和正常细胞的出现及其比例的正常为主。如嗜中性粒细胞渐趋消失；巨噬细胞老化和吞噬功能减弱，胞核和胞浆出现凹痕，胞浆中出现较多空泡；浆细胞明显减少。最后出现正常的小淋巴细胞和单核细胞增多及其比例的正常化。反之，提示病情的加重或复发。

对诊断困难病例,还可通过脑脊液降钙素原的测定予以确诊,因其含量升高仅见于细菌感染而不见于病毒感染病例,故也可有助于病毒感染的鉴别。

（二）、病毒性脑膜-脑炎脑脊液白细胞总数常在数百或近/mm3以内，细胞学特点以淋巴类细胞增多(可占白细胞总数的80~90%或更多)为主(图3)。病发早期也可出现少量嗜中性粒细胞，但1~2天内即被主要的小、中淋巴细胞和胞浆着色较深的激活淋巴细胞所替代。病情好转后即可见激活淋巴细胞减少，正常淋巴细胞和单核细胞的增多。当异常细胞的消退和正常淋巴、单核细胞比例的正常化，即提示病情的康复；反之提示病情加重或复发。

（三）、结核性脑膜-脑炎脑脊液白细胞总数少有/mm3以上者。早期亦可有嗜中性粒细胞的少量增多。其细胞学特点为整个病程中的嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的共存（图4）为主。经有效治疗后，嗜中性粒细胞减少较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢；如有嗜中性粒细胞的增多或再现，提示病情加重或复发。

（四）、霉菌性脑膜-脑炎临床上以新型隐球菌性感染最常见。其脑脊液细胞学特点常与结核性感染相似，有时甚至难以区别。但在细胞外常易发现大小不一、染色深蓝、周边带有较多明显毛刺，部分菌体还可出现芽孢的呈堆圆形新型隐球菌而易鉴别（图5）。

图5、隐球菌性脑膜炎隐球菌体成堆，部分菌体可见芽孢

图6、星形细胞瘤细胞（经手术证实）瘤细胞呈菊花状排列

图7、脑膜癌病瘤细胞有丝分裂活跃，性质待定。

我室例次各类细菌性、病毒性、真菌性和寄生虫性脑膜炎、脑炎检查的临床诊断符合率可达90%，为各类脑膜-脑炎的诊断、病因鉴别、药物选择、疗效评估、复发预报和预后判断等提供了可能。

二、在中枢神经系统肿瘤诊疗中的应用

脑脊液中的肿瘤细胞，特别是恶性瘤细胞常有胞体、胞核增大，核浆比例失调，着色较深或很深；核的数目增多变大，形态不一和核仁增多变大；细胞分裂活跃，并常呈团、呈簇或呈花瓣样、腺管状排列等特点而易辨认，需要时还可通过荧光染色等其它方法予以确认（图6-9）。由于解剖和病理上的原因，我室原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）的阳性率较低（22%左右），脑转移癌和脑膜癌病的阳性率分别达72、94.1%左右。

图8、4个黑色素瘤细胞

图9、瘤细胞荧光染色阳性，胞浆染成橘红色，浆核染成姜黄色

我室例次脑瘤的总临床诊断符合率达42%，原发性脑瘤为25%，转移瘤为71%，为中枢神经系统肿瘤的诊断、疗效评估、复发预报和预后判断等提供了可能，为颅脑影象学检查的病因诊断和其他脑膜-脑炎的鉴别诊断提供了帮助，把脑转移癌和脑膜癌病的确诊从既往的术后或死后病理检查提高到生前即能确诊的新水平。